Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Varicocele

Por Dra. Rosane Rodrigues

Caracterizada pelo surgimento de varizes no cordão espermático (cordão que sustenta os testículos), a varicocele é considerada a causa mais comum de infertilidade masculina. Essas varizes podem provocar o aumento da temperatura escrotal e intratesticular, resultando em alterações na espermatogênese, ou seja, na produção de espermatozoides, que pode levar à infertilidade.

Na maioria das vezes assintomáticas, elas geralmente se formam durante a puberdade, quando causam o desenvolvimento anormal ou encolhimento dos testículos, embora possam ocorrer em qualquer idade. Em homens acima de 30 anos, também podem interferir na produção de testosterona.

Atualmente, a fertilidade masculina, responsável por cerca de 30% a 40% de todos os casos de infertilidade, tem sido estudada de maneira sistemática. Por muito tempo acreditou-se que a infertilidade era uma condição exclusivamente feminina, mas hoje sabemos que os homens devem receber a mesma atenção durante a investigação da fertilidade.

Quais são os sintomas da varicocele?

A varicocele geralmente se desenvolve lentamente e na maioria das vezes é assintomática, sendo descoberta em exames de rotina ou diante da tentativa malsucedida de engravidar. Com o desenvolvimento, entretanto, as varizes tendem a se tornar mais perceptíveis e podem provocar sintomas em alguns casos.

Além de alterações nos testículos, entre elas assimetria, os sintomas incluem diferentes manifestações de dor, como: dor que varia de desconforto agudo a incômodo, que aumenta com esforço físico e em pé por longos períodos ou piora ao longo do dia e alivia quando deitado de costas.

Quais são as causas da varicocele?

Mesmo que tenha sido descrita pela primeira vez em 1736, até o momento as causas que provocam a varicocele não são bem estabelecidas.

A teoria mais aceita para explicar o surgimento das varizes sugere que elas se desenvolvem quando as válvulas internas do cordão espermático, responsável por transportar sangue para os testículos, impedem o fluxo normal, ocasionando o alargamento das veias, danos aos testículos e, consequentemente, alterações na produção de espermatozoides e infertilidade.

Por serem armazenados dentro da bolsa escrotal, os testículos mantêm uma temperatura mais baixa do que a do corpo humano, o que favorece a produção de espermatozoides.

O aumento da temperatura testicular provocado pela varicocele diminui essa produção, dificultado a concepção. A varicocele, ao mesmo tempo, pode causar uma disfunção nas células de Leydig, localizadas entre os tubos seminíferos, nos testículos, responsáveis pela produção de testosterona, diminuindo os níveis do hormônio. Esse efeito foi principalmente observado em homens com mais de 30 anos.

Quais complicações a varicocele pode provocar?

Entre as principais complicações que a varicocele pode provocar estão a infertilidade e a atrofia do testículo afetado (encolhimento), resultando em aumento da pressão nas veias e exposição a toxinas no sangue, causando danos testiculares.

Quais são os métodos para diagnosticar a varicocele?

O primeiro passo para diagnosticar a varicocele é o exame físico, que vai avaliar determinadas alterações, como o volume dos testículos, observando se há simetria entre os dois lados. Assimetria ou atrofia testicular sugerem danos e podem orientar o tratamento cirúrgico.

No exame físico, de acordo com o grau de desenvolvimento das varizes, elas também podem ser detectadas visualmente, além de palpadas com facilidade. Se não puderem ser visualizadas ou palpadas, é realizada a manobra de Vasalva, expiração forçada do ar com lábios e nariz tampados, que ajuda a tornar evidentes as varizes presentes.

O grau de desenvolvimento também é definido a partir da realização da manobra de Valsalva, critério que classifica a varicocele em três estágios diferentes: grau I, quando as varizes ainda são pequenas e palpadas apenas com a manobra de Valsalva; grau II, quando têm tamanhos moderados e são palpadas facilmente sem a utilização da manobra; e grau III, quando são palpadas e visualizadas facilmente.

Para confirmação do diagnóstico e descartar a possibilidade de a varicocele ter sido provocada por outras causas, como um tumor que comprima a veia espermática, exames laboratoriais e de imagem também são solicitados. Os principais incluem:

Análise seminal: a análise de pelo menos duas amostras do fluído seminal deverá ser realizada para determinar a quantidade e qualidade espermática, importante para indicação terapêutica e acompanhamento do tratamento.

Ultrassonografia com doppler: para avaliar a circulação dos vasos sanguíneos e o fluxo de sangue.

Teste de fragmentação de DNA espermático: sabe-se que a varicocele pode danificar o DNA espermático. Nesses casos, mesmo que o paciente seja assintomático, a cirurgia pode reverter esse dano.

Quais são os tratamentos indicados para varicocele?

O tratamento tem como objetivo ocluir todas as veias espermáticas comprometidas que drenam o testículo afetado. Os procedimentos cirúrgicos são os mais adotados atualmente para a correção de varicocele. Embora a cirurgia possa ser realizada a partir de diferentes abordagens, como a videolaparoscopia, a técnica que apresenta maiores índices de sucesso é a microcirurgia subinguinal ou varicocelectomia subinguinal assistida por microscópio.

Considerada a mais eficaz para correção de varicocele e com menores taxas de complicações, prevê a utilização do microdoppler intraoperatório, que auxilia na identificação da artéria testicular e diminui a lesão arterial. O percentual de risco pós-operatório é totalmente inexpressivo, incluindo lesões arteriais e recorrência.

A varicocele pode ainda ser corrigida por embolização, um procedimento não cirúrgico em que um cateter é introduzido pela veia femoral a partir de uma pequena incisão na virilha. O objetivo é fazer o mapeamento venoso e detectar quais veias dos testículos estão comprometidas. Posteriormente são injetadas pelo cateter substâncias que ocluem as veias alteradas, impedindo o acúmulo de sangue. No entanto, é um procedimento recente e ainda pouco utilizado.

Estudos indicam um aumento na produção, qualidade e motilidade de espermatozoides após o tratamento e registram taxas significativas de gravidez.

Quando isso não acontece, é possível recorrer às técnicas de reprodução assistida, como da fertilização in vitro (FIV) com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), que permite a recuperação por punção ou procedimento cirúrgico diretamente nos testículos ou epidídimos (PESA, MESA, TESE e Micro-TESE) e seleção de espermatozoides, registrando taxas altas de sucesso de nascimentos vivos por ciclo.

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