Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Transferência de embriões congelados

Por Dra. Rosane Rodrigues

A transferência de embriões congelados aumentou as chances de sucesso gestacional de casais que se submetem ao tratamento de fertilização in vitro (FIV).

Uma das técnicas complementares à FIV, a criopreservação (congelamento) de gametas e embriões possibilita, por exemplo, desde a preservação social da fertilidade até a seleção de embriões saudáveis em ciclos de FIV, uma vez que eles precisam ser congelados até que os resultados da análise genética sejam concluídos.

O congelamento de embriões no ciclo em que foram formados e a transferência posterior tornou-se uma das principais estratégias nos tratamentos de FIV, com diversas vantagens, entre elas uma redução significativa da falha de implantação embrionária.

É importante avaliar cada caso individualmente para a melhor indicação. Os embriões podem também ser transferidos a fresco, ou seja, sem que passem pelo processo de congelamento. Nesse caso, eles devem ser transferidos no mesmo ciclo.

Como a transferência de embriões congelados funciona?

Para que os embriões sejam formados e posteriormente congelados, os pacientes devem ser submetidos a todas as etapas do tratamento de FIV. O congelamento é realizado na etapa de cultivo e os embriões são transferidos em um ciclo posterior. No caso de embriões excedentes, eles podem permanecer congelados por tempo indeterminado. As principais etapas da FIV são:

Estimulação ovariana: o tratamento inicia com a estimulação ovariana por medicamentos hormonais, administrados via oral ou injetável nos primeiros dias do ciclo menstrual. O objetivo é estimular o desenvolvimento de uma quantidade maior de folículos que irão posteriormente ovular. O desenvolvimento dos folículos é acompanhado periodicamente por ultrassonografia transvaginal, até que atinjam o tamanho ideal, quando é realizada a indução da ovulação, também por medicamentos hormonais.

Punção ovariana: a ovulação ocorre em cerca de 36 horas, momento que os folículos são coletados dos ovários por punção.

Coleta dos espermatozoides e preparação seminal: simultaneamente à estimulação da ovulação é realizada a coleta dos gametas masculinos e a preparação seminal. O sêmen pode ser coletado por masturbação ou os espermatozoides podem ser diretamente extraídos do epidídimo ou dos testículos, quando não estiverem presentes no líquido seminal. Os gametas com melhor morfologia e motilidade são posteriormente selecionados por meio da utilização de diferentes técnicas de preparação seminal.

Fecundação: a fecundação ocorre em laboratório e pode ser realizada por FIV clássica, em que óvulos e espermatozoides são colocados juntos em placas de cultura para que a fertilização ocorra de forma natural, ou pela FIV com ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides), em que cada espermatozoide é injetado diretamente no óvulo. Atualmente a ICSI é mais indicada que a FIV clássica.

Cultivo embrionário: após a fecundação, o embrião é cultivado em laboratório por até seis dias e pode ser transferido a fresco para o útero em dois estágios: D3 ou blastocisto.

A criopreservação é realizada no estágio de blastocisto, quando os embriões estão mais desenvolvidos. Os embriões congelados são então transferidos para o útero no próximo ciclo de tratamento ou são mantidos dessa forma, caso haja embriões excedentes.

Técnicas utilizadas para criopreservação

Duas técnicas são geralmente utilizadas para criopreservação: congelamento lento ou vitrificação. A mais adotada pelas clínicas de reprodução assistida, atualmente, é a vitrificação, que prevê um congelamento ultrarrápido e apresenta as maiores taxas de sobrevivência, além de menores danos às células criopreservadas, inclusive no processo de descongelamento do embrião.

Ao mesmo tempo, com o avanço dos procedimentos de congelamento, o efeito prejudicial ao embrião tornou-se praticamente inexpressivo. Dessa forma, passou a ser uma opção o congelamento de todos os embriões para um melhor preparo endometrial (aumenta as chances de implantação devido à receptividade endometrial), técnica denominada freeze-all.

A técnica proporciona diferentes vantagens, aumentando as chances para o sucesso da gestação. Uma delas é a possibilidade de preparar o endométrio para receber o embrião, a partir da realização do teste Era, uma das técnicas complementares à FIV.

O ERA analisa os genes relacionados ao estado de receptividade endometrial, permitindo diagnosticar com precisão o ciclo endometrial e a receptividade do endométrio, um dos parâmetros de saúde reprodutiva para garantir o sucesso da implantação.

A criopreservação de embriões é ainda indicada em outras situações:

  • Quando um ou ambos os pais possuem alguma doença genética. Nesse caso, os embriões são analisados pelo PGT, teste genético pré-implantacional, outra técnica complementar à FIV, que detecta os genes que podem ser responsáveis por doenças hereditárias ou anormalidades cromossômicas. Entre elas, a síndrome do cromossomo X frágil, a forma mais prevalente de deficiência mental herdada;
  • Elevação dos níveis hormonais causados pela estimulação ovariana, o que pode resultar em abortos espontâneos, partos prematuros ou baixo peso ao nascer;
  • Nos casos em que a gravidez foi bem-sucedida e os embriões serão utilizados para uma gravidez futura;
  • Para doação.

O congelamento de embriões facilita, ainda, a transferência de um único embrião saudável, minimizando, ao mesmo tempo, a incidência de gravidez gemelar.

Como é realizada a transferência de embriões congelados

No próximo ciclo de tratamento, os embriões são descongelados e transferidos no melhor período do ponto de vista da receptividade endometrial. O procedimento é semelhante à transferência de embriões a fresco, realizado em ambiente ambulatorial sem necessidade de anestesia. Colocados em um cateter, os embriões são depositados no útero com o auxílio da ultrassonografia transvaginal.

Diferentes estudos apontam taxas de sucesso mais altas na transferência de embriões congelados quando comparadas à de embriões frescos.

Os tratamentos de FIV que utilizaram embriões congelados em vez de embriões frescos também registram menor incidência de condições como a pré-eclâmpsia, em que o aumento da pressão arterial da gestante pode resultar em aborto espontâneo e risco para a mãe.

As regras para o congelamento de embriões são regulamentadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e determinam a transferência de acordo com a idade da mulher:

  • Até 35 anos: 2 embriões;
  • Entre 36 e 39 anos até 3 embriões;
  • Com 40 anos ou mais até 4 embriões.

Ainda, de acordo com CFM, os embriões criopreservados por três anos ou mais que não forem utilizados podem ser descartados ou doados para pessoas inférteis e/ou estudo de células-tronco.

A doação de gametas e embriões também é uma técnica complementar à FIV importante para pessoas que não conseguiram engravidar com gametas próprios, casais homoafetivos e pessoas solteiras buscando a produção independente.

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