Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Teste genético pré-implantacional (PGT)

Por Dra. Rosane Rodrigues

Uma das técnicas complementares à fertilização in vitro (FIV), o teste genético pré-implantacional (PGT) possibilita a identificação de embriões saudáveis antes da transferência para o útero.

Tornou-se um recurso importante nos tratamentos por FIV, contribuindo para reduzir as taxas de falha de implantação. Ainda, beneficiou não apenas pessoas que sofrem com infertilidade, mas também os portadores de doenças genéticas que querem prevenir o risco de transmissão para os descendentes, independentemente de serem ou não inférteis.

Com focos diferentes, existem 3 tipos de diagnóstico genético implantacional: PGT-A, PGT-SR e PGT-M.

O PGT-A objetiva a triagem de alterações cromossômicas dos embriões, em mulheres com idade avançada ou perdas gestacionais, por exemplo. O PGT-SR identifica embriões com anormalidades genéticas resultantes de pais com cariótipo alterado. Finalmente, o PGT-M identifica embriões portadores de doenças gênicas sabidamente presentes em seus pais, ou seja, doenças hereditárias.

Além de identificar alterações genéticas ou cromossômicas, o PGT também pode ser utilizado para tipagem de antígeno leucocitário humano (HLA), de acordo com as regras do Conselho Federal de Medicina, órgão que regulamenta a reprodução assistida no Brasil.

Essa é uma alternativa que beneficia famílias com crianças gravemente doentes, que precisam do transplante de células-tronco para curar uma doença adquirida.

Como o teste genético pré-implantacional funciona?

Para que seja realizado o PGT, os pacientes devem ser submetidos a todas as etapas do tratamento por FIV, independentemente de serem ou não inférteis.

A FIV inicia com a estimulação ovariana, realizada por meio da administração de medicamentos hormonais com o propósito de estimular o desenvolvimento de uma quantidade maior de folículos que irão posteriormente ovular.

O desenvolvimento dos folículos é acompanhado periodicamente por ultrassonografia transvaginal. Quando eles atingem o tamanho ideal, novos medicamentos hormonais são utilizados para induzir a ovulação, que ocorre em cerca de 36 horas, quando os folículos são coletados para a obtenção dos óvulos.

Ao mesmo tempo que é realizada a punção folicular, é feita a coleta e a preparação seminal, com o propósito se selecionar os espermatozoides mais saudáveis (de maior qualidade e motilidade) para fecundação.

Nos casos em que há infertilidade por fatores graves, como a ausência de espermatozoides no fluído seminal, condição conhecida como azoospermia, é possível ainda coletá-los do epidídimo ou dos testículos com a utilização de diferentes técnicas (PESA, MESA, Tese e Micro-TESE).

Posteriormente os melhores gametas serão fecundados em laboratório. Os embriões são então cultivados em laboratório por até sete dias, antes de serem transferidos para o útero.

O teste genético pré-implantacional pode ser realizado no terceiro dia de desenvolvimento do embrião ou quando ele já atingiu o estágio de blastocisto.

Historicamente, o PGT teve início com a técnica de FISH, identificando alterações em 3, 5 ou 9 cromossomos. A biópsia era realizada quando o embrião apresentava entre 6 e 8 células, e uma única célula era testada para os cromossomos em questão.

Essa técnica vem sendo cada vez menos utilizada, já que apresenta uma taxa maior de mosaicismo, quando a célula biopsiada pode não ser representativa de todo o embrião.

Houve um avanço nas técnicas de PGT-A com a introdução da biópsia em estágio de blastocisto, reduzindo a taxa de mosaicismo, e novas formas de avaliação genética. Iniciou-se a aplicação do a-CGH, possibilitando o teste de 24 cromossomos.

Finalmente, passou-se a utilizar o NGS (next generation sequence) e a realização do sequenciamento genético do embrião, aumentando substancialmente a especificidade e sensibilidade do PGT.

Quais alterações cromossômicas as técnicas PGT-A e PGT-SR identificam?

Embora geralmente sejam herdadas dos pais, as alterações cromossômicas também podem ocorrer sem histórico familiar, por exemplo provocadas pelo avanço da idade, quando há redução na qualidade dos gametas (óvulos e espermatozoides), aumentando as chances para o desenvolvimento delas.

As técnicas permitem a análise de todos os pares de cromossomos (22 autossomos e 2 sexuais) e são mais comumente utilizadas nos seguintes casos:

  • Idade materna avançada;
  • Mulheres com histórico clínico de aborto de repetição;
  • Falha repetida de implantação do embrião durante o tratamento por FIV;
  • Infertilidade por fator masculino grave;
  • Subfertilidade (mulheres com perdas embrionárias não reconhecidas, definidas clinicamente como inférteis).

Anormalidades cromossômicas, além do risco de transmissão para recém-nascidos, estão associadas ainda a um percentual significativo de abortos no primeiro trimestre.

Elas podem ser numéricas ou estruturais. A numérica, chamada aneuploidia, surge como resultado de erros na divisão celular meiótica ou mitótica. Nos tratamentos por FIV, é a causa mais frequente de falha de implantação do embrião e, consequentemente, de aborto.

A incidência de aneuploidia cromossômica em óvulos ou embriões pode causar baixas taxas de implantação. Por isso, mesmo após a transferência de embriões de boa qualidade, muitas mulheres não conseguem manter a gravidez. Também é uma das principais causas de defeitos congênitos.

Os rearranjos cromossômicos estruturais, por outro lado, ocorrem como resultado da quebra simultânea de segmentos cromossômicos, que se reúnem posteriormente dentro do mesmo cromossomo ou de outro diferente. O portador tem um fenótipo normal, porém apresenta problemas durante a gametogênese, processo pelo qual se formam os gametas masculinos.

As taxas de sucesso gestacional são bastante expressivas após a realização do PGT, tanto para distúrbios genéticos, quanto para alterações cromossômicas.

Quando isso não acontece, para que não ocorra a transmissão do distúrbio, há ainda a opção do tratamento por FIV com a utilização de gametas e embriões doados.

Quais doenças genéticas o PGT-M identifica?

A maioria das doenças genéticas é causada por um único gene (doenças monogênicas), que pode ser dominante ou recessivo. O risco de transmissão para o feto é maior quando existe um histórico familiar ou quando os pais têm outro filho com o distúrbio genético.

Quando o gene é dominante, apenas um dos genes, de um dos pais, é anormal. Nos casos em que o distúrbio é paterno, as chances de o bebê herdá-lo são de até 50%. As principais doenças são acondroplasia (desenvolvimento ósseo imperfeito causando nanismo) ou síndrome de Marfan, um transtorno do tecido conjuntivo que causa membros mais longos do que o normal e defeitos cardíacos.

Por outro lado, se o gene for recessivo, a anormalidade pode estar presente nos genes de ambos os pais e as chances de transmissão são de 25%. Exemplos de doenças incluem:

  • Fibrose cística: distúrbio das glândulas causando excesso de muco nos pulmões, problemas com função do pâncreas e absorção de alimentos;
  • Doença falciforme: condição que causa alterações nos glóbulos vermelhos;
  • Doença de Tay-Sachs: degeneração progressiva do sistema nervoso central. Geralmente ocorre aos 5 anos de idade e é fatal;
  • Doença de Huntington (HD): condição em que as células nervosas do cérebro se rompem ao longo do tempo;
  • Doenças relacionadas ao cromossomo X: distúrbios genéticos ligados ao cromossomo X podem seguir padrões de herança dominantes ou recessivos, embora a maioria seja provocada por genes recessivos. Entre as doenças estão a distrofia muscular de Duchenne, que causa perda muscular, e a hemofilia, caracterizada por problemas de coagulação sanguínea.

Como é realizada a tipagem de antígeno leucocitário humano (HLA)?

O teste identifica a compatibilidade entre os antígenos de leucócitos humanos (HLA), com base em uma amostra do tecido de doadores e receptores. A equiparação de HLA pode ser utilizada, por exemplo, quando uma família tem uma criança gravemente doente, exigindo o transplante de células-tronco para curar uma doença adquirida, como a leucemia, ou doenças genéticas.

O sistema antígeno leucocitário humano (HLA), sigla em inglês para human leukocyte antigen, codifica proteínas de superfície que reconhecem e apresentam antígenos próprios ou externos para o sistema imune adaptativo humano, desempenhando um papel importante na função do sistema imunológico.

O PGT identifica os embriões saudáveis compatíveis em HLA com o irmão que necessita de um transplante. Após o nascimento, as células-tronco são coletadas do cordão umbilical e usadas com a finalidade de curar o irmão doente.

Mesmo que as chances de obter um embrião saudável livre da doença e com HLA compatível não sejam tão expressivas quanto as dos embriões obtidos nos outros procedimentos, a estratégia tem sido aplicada com sucesso em um número crescente de casos.

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