Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

TESE e Micro-TESE

Por Dra. Rosane Rodrigues

TESE e Micro-TESE são técnicas para recuperação de espermatozoides diretamente dos testículos, órgão em que são produzidos, indicadas principalmente para homens com azoospermia, uma das principais causas de infertilidade masculina e, mais recentemente, para homens com altas taxas de fragmentação de DNA espermático.

Caracterizada pela ausência de espermatozoides no fluido seminal, a azoospermia é classificada como obstrutiva ou não obstrutiva. A TESE e a Micro-TESE são indicadas para os casos em que ela é não obstrutiva, quando o problema é provocado por diminuição na produção de espermatozoides pelos testículos, não quando há uma obstrução que impede o transporte dos gametas.

Utilizadas no tratamento de fertilização in vitro (FIV), principalmente com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), as técnicas respondem por um percentual bastante expressivo de gametas recuperados para fertilização e tornaram-se uma alternativa importante para infertilidade por fator masculino grave.

Este texto explica o funcionamento da TESE e da Micro-TESE, destacando as causas que provocam a azoospermia não obstrutiva e o funcionamento delas no tratamento de FIV.

Quais são as causas da azoospermia não obstrutiva?

A azoospermia não obstrutiva pode ser pré-testicular ou testicular. Cada tipo é provocado por diferentes causas:

Azoospermia pré-testicular (não obstrutiva): na azoospermia pré-testicular, os testículos são normais, porém não produzem espermatozoides. É causada pela deficiência na produção de hormônios sexuais, que pode resultar de condições genéticas como a síndrome de Kallmann.

Alterações nos níveis de GnRH também podem ser provocadas por medicamentos utilizados para o tratamento de neoplasias.

Esse tipo de azoospermia, no entanto, é bastante raro.

Azoospermia testicular (não obstrutiva): a produção normal de espermatozoides também pode ser comprometida por danos causados nos testículos, órgão em que são produzidos, provocados por diferentes condições:

  • Infecções no trato reprodutivo, incluindo epididimite e uretrite;
  • Doenças como a caxumba;
  • Lesões na virilha;
  • Neoplasias e seus tratamentos;
  • Doenças como diabetes, cirrose ou insuficiência renal;
  • Cirurgias;
  • Doenças genéticas;
  • Varicocele (dilatação das veias do cordão espermático, que sustenta os testículos).

Como a técnica de TESE funciona?

Um método cirúrgico aberto, na TESE (testicular sperm extraction) ou extração de espermatozoides dos testículos, os espermatozoides são extraídos por meio de uma biópsia do tecido testicular. A coleta é feita a olho nu e o procedimento pode ser realizado em ambiente ambulatorial com o uso de anestesia local.

A cirurgia inicia com uma incisão na bolsa escrotal, que envolve os testículos, para que eles sejam expostos. São coletados então fragmentos dos túbulos seminíferos para análise. O processo é repetido no mesmo testículo ou em outro, até que seja recuperado um número suficiente de gametas masculinos.

A cirurgia é finalizada com a recolocação dos testículos na bolsa escrotal e o fechamento de todas as camadas.

Como a técnica de Micro-TESE funciona?

Também uma cirurgia de biópsia testicular aberta, a Micro-TESE (microsurgical testicular sperm extraction) ou extração de espermatozoides testicular microcirúrgica utiliza um microscópio que permite aumentar em até 25 vezes os túbulos seminíferos, detectando mais facilmente os que possuem maior possibilidade de conter espermatozoides maduros.

Minimamente invasiva, a técnica foi descrita pela primeira vez no final da década de 1990 e é considerada uma evolução da TESE convencional. É atualmente o método padrão para a recuperação de espermatozoides em pacientes com azoospermia não obstrutiva.

O procedimento geralmente é realizado com a utilização de anestesia geral, em ambiente hospitalar e acompanha as mesmas etapas da TESE.

Porém, a utilização do microscópio operacional permite identificar e extrair seletivamente túbulos seminíferos maiores e, consequentemente, a coleta de uma quantidade menor de tecido, provocando menos danos aos vasos testiculares.

Além disso, apresenta melhores taxas na recuperação de espermatozoides, quando comparada com a TESE.

As técnicas nos tratamentos por fertilização in vitro (FIV)

Nos tratamentos de FIV, principalmente com ICSI devido à baixa quantidade de gametas, após a coleta, os espermatozoides são selecionados pela preparação seminal, uma das técnicas complementares à FIV que tem como propósito a seleção dos melhores gametas, de acordo com critérios morfológicos e de motilidade.

Os espermatozoides selecionados de melhor motilidade e morfologia são utilizados para a fecundação dos óvulos com auxílio da micromanipulação dos gametas. O procedimento permite a fertilização de uma quantidade maior de óvulos, aumentando, consequentemente, o número de embriões formados e as chances de gravidez.

Os embriões podem ser transferidos em dois estágios: D3 ou D5. Um dos critérios para determinar o momento de transferência é a qualidade dos embriões. Quando a qualidade é baixa, geralmente é feita a transferência em D3, pois há o risco de os embriões não se desenvolverem em laboratório até D5.

Diferentes estudos indicam que o percentual médio de recuperação de espermatozoides pela Micro-TESE é bastante expressivo. Além disso, a FIV é considerada a técnica de reprodução assistida com os percentuais mais altos de sucesso de nascimentos vivos por ciclo de tratamento.

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