Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Super-ICSI na fertilização in vitro (FIV)

Por Dra. Rosane Rodrigues

Nos tratamentos de reprodução assistida, a fertilização in vitro (FIV) com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) é considerada um dos avanços mais importantes e tornou-se a principal indicação para casais com infertilidade por fator masculino. Na técnica, um espermatozoide é selecionado, aspirado em uma agulha de microinjeção e injetado no citoplasma do óvulo, aumentando as chances de fecundação.

O resultado da ICSI, entretanto, depende de vários fatores, incluindo a qualidade dos óvulos e espermatozoides selecionados para serem injetados. Existem casos em que deficiências nos gametas masculinos impedem a penetração no óvulo e, consequentemente, a fertilização não ocorre, mesmo quando são previamente selecionados.

Além das técnicas de capacitação e para recuperação de espermatozoides utilizados durante o tratamento, a FIV com ICSI possibilita ainda a avaliação microscópica dos gametas, analisando critérios como morfologia e motilidade.

Embora a ICSI tenha melhorado significativamente os resultados de fertilização nos casos em que a infertilidade é causada por fatores masculinos, em alguns casos são necessários outros exames.

Com o propósito de melhorar a seleção de espermatozoides, um novo método de observação da morfologia espermática surgiu em 2009, o MSOME (Motile Sperm Organelle Morphology Examination) ou exame de morfologia de espermatozoides móveis. Incorporado à FIV com ICSI, originou o tratamento IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection), também chamado super-ICSI.

A super-ICSI permite que cada espermatozoide recuperado tenha morfologia adequada e com pouca fragmentação do DNA espermático, possibilitando a formação de embriões mais saudáveis.

Como é feito o tratamento de fertilização in vitro (FIV) com super-ICSI?

Assim como na FIV com ICSI, o tratamento inicia com a seleção dos gametas a partir da preparação seminal, técnica complementar à FIV, com a utilização de diferentes métodos.

Quando eles não estão presentes no sêmen, é possível coletá-los do epidídimo, duto que armazena, amadurece e transporta os espermatozoides até que sejam ejaculados, ou dos testículos por punção ou procedimento cirúrgico.

Antes do processo de fecundação, assim como na FIV com ICSI, os gametas também são avaliados por um microscópio. No entanto, na super-ICSI a seleção é ainda mais precisa. O procedimento utiliza sistemas óticos com alto poder de resolução das imagens, possibilitando a ampliação eletrônica em mais de 6.000 vezes.

A alta magnificação permite uma avaliação morfológica em tempo real, com o espermatozoide em movimento, possibilitando a seleção de gametas com um núcleo morfologicamente normal, além de conteúdo nuclear e função mitocondrial.

A técnica revelou, inclusive, um novo critério em espermatozoides humanos: a presença de vacúolos nucleares no interior dos gametas – pequenos espaços entre o citoplasma das células sexuais masculinas que comprometem a integridade do DNA, ou seja, o conteúdo cromossômico dos gametas, provocando condições como a falha repetida de implantação.

Na FIV com ICSI, por exemplo, o defeito pode ser visualizado apenas nos casos em que os vacúolos são bastante grandes, enquanto na super-ICSI são mais facilmente identificados.

Constataram-se níveis aumentados de DNA fragmentado em espermatozoides com grandes vacúolos e anormalidades de condensação da cromatina, substância constituinte do cromossomo.

Embora a origem desses vacúolos levante muitas questões, algumas correlações fortes foram estabelecidas entre a morfologia do espermatozoide, em particular a presença de vacúolos grandes, e sua qualidade nuclear (grau de condensação da cromatina e/ou integridade do DNA, conteúdo cromossômico).

Vacúolos presentes na cabeça dos espermatozoides, por exemplo, estão associados a menores taxas de sucesso na FIV, menor taxa de formação de blastocisto e maior incidência de abortamento espontâneo.

A alta resolução das imagens proporcionada pela super-ICSI possibilita a seleção de espermatozoides mais saudáveis e aumenta a probabilidade para o sucesso do tratamento e as taxas de gravidez clínica.

O tratamento por FIV com super-ICSI é indicado principalmente para os seguintes casos:

  • Quando há altos níveis de fragmentação do DNA;
  • Quando há falha de fertilização em ciclos de FIV com ICSI;
  • Nos casos de aneuploidia espermática (alterações cromossômicas);
  • Quando a qualidade dos óvulos está normal;
  • Abortamentos precoces repetidos;
  • Em pacientes com histórico de aborto espontâneo ou falha na implantação do embrião;
  • Quando a maioria dos espermatozoides presente no esperma apresenta alterações na morfologia.

Cada espermatozoide é então selecionado e injetado em um óvulo para que ocorra a fecundação. A super-ICSI aumenta a possibilidade de embriões saudáveis formados, que podem ser transferidos a fresco ou congelados para uso futuro.

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