Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Síndrome dos ovários policísticos (SOP)

Por Dra. Rosane Rodrigues

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a causa mais comum de infertilidade por anovulação (ausência de ovulação) e a principal endocrinopatia ginecológica nas mulheres em idade reprodutiva, embora a maioria só descubra a doença quando tem problemas para engravidar.

Caracterizada pelo desenvolvimento de múltiplos cistos nos ovários e aumento da produção de hormônios masculinos, como a testosterona, a SOP pode se desenvolver logo após a puberdade, com maior risco quando há casos relatados de incidência na família – mãe, irmã ou tia –, uma vez que fatores genéticos estão entre as causas que podem provocar o seu desenvolvimento.

Além de interferir na saúde reprodutiva, os aspectos psicológicos e sociais, como alterações na imagem corporal e na autoestima, que surgem como consequência dos sintomas associados a ela, comprometem, ao mesmo tempo, a qualidade de vida das mulheres portadoras.

O medo de não poder mais engravidar, por exemplo, estimula o desenvolvimento de transtornos emocionais, como a depressão ou o afastamento social. O diagnóstico precoce, entretanto, pode prevenir a infertilidade e outras consequências da doença.

Por essa razão, o acolhimento e a avaliação detalhada da paciente são fundamentais durante o tratamento. Cada caso apresenta particularidades, que devem ser consideradas.

Quais são os sintomas provocados pela SOP?

Para que seja feito o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos (SOP), a paciente deve apresentar dois dos três critérios: anovulação, hiperandrogenismo (aumento de hormônios masculinos) e ovários policísticos em exame de ultrassonografia.

A causa ainda não é totalmente esclarecida, mas as pacientes com a síndrome parecem apresentar produção aumentada de insulina que age nos ovários aumentando a produção de hormônios masculinos que serão convertidos em hormônios femininos que irão bloquear a ovulação. Por isso, a anovulação, ou ausência total de ovulação, é a principal consequência da SOP.

Os sintomas que sugerem disfunções na ovulação são irregularidade menstrual do tipo amenorreia (ausência de fluxo menstrual) ou oligomenorreia (menstruação com frequência anormal), em intervalos de mais de 35 dias.

Os ovários policísticos também provocam alterações hormonais, como hiperandrogenismo, produção excessiva de hormônios androgênios, estimulando o surgimento de traços masculinos, por exemplo, o crescimento de pelos em locais incomuns, condição conhecida como hirsutismo.

Aumento de peso, queda de cabelo e alterações na pele também estão entre os sintomas que resultam de distúrbios hormonais. O quadro geral da SOP contribui para a baixa autoestima e, consequentemente, para o desenvolvimento de transtornos emocionais.

Além disso, o diagnóstico da SOP em fases precoces, principalmente na adolescência, é dificultado pelas características heterogêneas de fatores clínicos e laboratoriais.

Mesmo que os critérios de avaliação sejam similares aos da fase adulta, pelo caráter evolutivo da síndrome e as características dessa faixa etária, nem sempre é possível caracterizá-los de forma adequada.

Sintomas como irregularidade menstrual, acne e hirsutismo, isolados ou associados, podem ser confundidos com as alterações normais da puberdade.

De forma antagônica, pacientes que foram diagnosticadas na adolescência como portadora de SOP muitas vezes não apresentam a doença.

O que provoca a síndrome dos ovários policísticos?

Embora seja uma síndrome, ou seja, uma condição provocada pela associação de características e sintomas que ocorrem frequentemente juntos, alguns fatores desempenham um papel importante para o desenvolvimento da SOP.

Resistência à insulina (RI)

A resistência à insulina aumenta a produção de hormônios masculinos pelo ovário. Esses serão convertidos em hormônios femininos que irão alterar a função dos hormônios hipofisários (FSH e LH), causando anovulação. Um percentual expressivo das mulheres portadoras da SOP tem resistência à insulina.

Por ser um hormônio anabólico, a insulina favorece o desenvolvimento de obesidade que, por sua vez, contribui para a produção de hormônios femininos, agravando a síndrome.

A resistência insulínica associada à obesidade, condição que afeta um percentual expressivo de portadoras da doença, indica os piores resultados no tratamento com indutores da ovulação em mulheres com a síndrome.

Genética

Diferentes pesquisas sugerem que o desenvolvimento da doença por mulheres que possuem mães, irmãs ou tias afetadas por ela é maior, quando comparado com as que não possuem.

Inflamação de baixo grau

Um tipo de inflamação de baixo grau, presente nas mulheres com SOP, estimula os ovários policísticos a produzirem androgênios, o que pode provocar problemas cardíacos e vasculares.

Como a síndrome dos ovários policísticos é diagnosticada?

Existem alguns critérios para o diagnóstico da SOP. A definição mais utilizada é o Consenso de Rotterdam, evento que reuniu pesquisadores da área da medicina reprodutiva para identificar as lacunas de conhecimento sobre vários aspectos da saúde da mulher relacionados à SOP.

Baseou-se no fato de a SOP ser uma síndrome, em que os sinais, sintomas e fenômenos ocorrem frequentemente juntos e a presença de um alerta para a de outro. Consequentemente, nenhum critério isolado é suficiente para diagnosticá-la, sendo, portanto, necessário um diagnóstico de exclusão.

Após a exclusão de outras doenças que possam se confundir com a SOP, foi determinado, ainda, que devem ser considerados, pelo menos dois dos seguintes critérios:

  • Distúrbios de ovulação, caracterizados pela oligovulação (ovulação infrequente ou irregular) ou anovulação (ausência completa de ovulação);
  • Sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo;
  • Morfologia policística dos ovários – presença de 12 ou mais folículos medindo de 2 mm a 9 mm de diâmetro e/ou volume ovariano acima de 10 cm3 – comprovada por ultrassonografia.

Antes da realização de exames laboratoriais e de imagem, a paciente deve ser submetida ao exame físico, quando os órgãos reprodutivos são examinados para detectar alterações como o aumento no volume dos ovários, útero ou massas presentes nos órgãos ou tubas uterinas.

Entre os exames necessários para diagnosticar a SOP e confirmar a exclusão de outras causas estão os testes de hormônios femininos, utilizados para avaliar a reserva ovariana e os distúrbios hormonais, tais como FSH, LH, progesterona, estradiol e prolactina.

Exames de imagem, tais como a ultrassonografia transvaginal, examinam os ovários para confirmar a presença dos cistos, identificar a quantidade e tamanho deles, além de medir o volume ovariano.

Os critérios diagnósticos determinam, ao mesmo tempo, a realização de rastreamento para síndrome metabólica, que aumenta o risco de doença cardíaca, acidente vascular cerebral e diabetes em todas as mulheres com SOP e portadoras de obesidade.

Quais são os tratamentos indicados para síndrome dos ovários policísticos?

A SOP é uma doença que pode ter características específicas de mulher para mulher, portanto o tratamento deve ser individualizado.

De modo geral, o tratamento envolve medicamentos para aliviar os sintomas clínicos e, para as mulheres que querem engravidar, a estimulação ovariana e técnicas de reprodução assistida, dependendo do caso.

Mudanças nos hábitos de vida

A obesidade contribui significativamente para o desenvolvimento da síndrome. Logo, a paciente com SOP deve melhorar seus hábitos alimentares e realizar atividade física. Muitas pacientes voltam a ovular somente com perda de peso.

Medicamentos

O tratamento medicamentoso para a SOP não trata a infertilidade, mas visa à melhora dos sintomas. Anticoncepcionais orais e hormônios esteroides de ação antiandrogênica são indicados para bloquear ou inibir os traços masculinos e regularizar o ciclo menstrual por meio de um sangramento vaginal artificial.

É importante ressaltar que medicamentos como estrógenos associados com progesterona não provocam um ciclo menstrual verdadeiro, ou seja, não restauram a ovulação da paciente. Logo, pacientes que usam esses medicamentos não podem engravidar.

Um agente sensibilizador geralmente é adotado quando há resistência à insulina (RI). Ele também ajuda a reduzir os sinais de hiperandrogenismo e a irregularidade menstrual, além de melhorar a sensibilidade, uma vez que a RI também contribui para manifestação desses sintomas, além de facilitar a perda de peso.

Técnicas de reprodução assistida (TRA)

O objetivo do tratamento da SOP é restaurar a ovulação. Sendo assim, o tratamento mais comumente utilizado é a indução da ovulação com medicamentos, como o citrato de clomifeno e inibidoras da aromatase. Entretanto, esse tratamento deve ser reservado àquelas pacientes cujos outros fatores de infertilidade foram excluídos.

Na maioria dos casos, indica-se a relação sexual programada (RSP), também denominada coito programado, com estimulação ovariana para mulheres anovulatórias com SOP sem outro fator de infertilidade associado.

Se houver algum outro fator associado, a técnica que registra o percentual mais alto de sucesso para o tratamento de mulheres com SOP é a fertilização in vitro (FIV). Além da estimulação ovariana, é feita a seleção dos melhores gametas (óvulos e espermatozoides), que serão fecundados em laboratório.

Com o auxílio de técnicas complementares, é possível determinar a receptividade endometrial e o melhor momento para transferir os embriões formados, que poderão ser analisados geneticamente para evitar o surgimento ou a transmissão de doenças.

As taxas expressivas de sucesso para obtenção da gravidez registradas pela FIV indicam, ao mesmo tempo, que ela se tornou uma alternativa importante para as mulheres que tiveram a fertilidade afetada pela SOP.

A mudança de estilo de vida, entre elas a adoção de exercícios físicos e uma reeducação alimentar, contribui para garantir o sucesso do tratamento. A perda de peso em pacientes obesas, por exemplo, pode restaurar a ovulação e a regularidade menstrual, bem como diminuir a resistência à insulina, a testosterona total e aumentar a SHBG, globulina ligadora de hormônios sexuais.

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