Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Reversão da vasectomia

Por Dra. Rosane Rodrigues

Um procedimento médico de esterilização masculina, a vasectomia está entre os métodos contraceptivos mais comumente utilizados por homens que não desejam ter mais filhos. Porém, um percentual significativo de homens manifesta o desejo de restaurar a fertilidade após algum tempo para ter novamente filhos.

A reversão da vasectomia é um processo um pouco mais complexo do que o de esterilização. Na vasectomia, os dutos deferentes, que transportam os espermatozoides para que sejam ejaculados, são bloqueados ou cortados. Dessa forma, os gametas masculinos deixam de estar presentes no sêmen ejaculado. Para fazer a reversão, é preciso reconectar as partes que foram separadas, o que nem sempre é possível.

Além disso, o sucesso do procedimento depende de uma série de variáveis, principalmente do tempo decorrido da cirurgia de esterilização: quanto menor, maior a possibilidade de obter uma gravidez bem-sucedida.

Quando isso não acontece, entretanto, é possível recorrer às técnicas de reprodução assistida, como a fertilização in vitro (FIV), principalmente com ICSI, após a recuperação dos gametas masculinos do epidídimo ou dos testículos.

Como a reversão da vasectomia é realizada?

A cirurgia para reversão da vasectomia é um procedimento microcirúrgico minimamente invasivo realizado com a utilização de um microscópio que permite a ampliação dos dutos deferentes em até 40 vezes a partir de dois métodos, com ou sem o auxílio de um robô (cirurgia robótica): vasovasostomia ou vasoepididimostomia.

A opção é feita de acordo com cada caso. A vasovasostomia é um procedimento mais simples, que prevê a união das extremidades cortadas de cada duto deferente.

Durante a cirurgia, é feita uma pequena incisão na bolsa escrotal para expor e examinar os dutos deferentes. Quando os espermatozoides estão presentes no fluido seminal, as extremidades são reconectadas para restabelecer a passagem dos gametas.

A ausência deles, no entanto, indica que o tecido cicatricial pode estar bloqueando o fluxo dos gametas. Nesse caso, a opção passa a ser a vasoepididimostomia.

O procedimento é um pouco mais complexo e prevê a conexão dos dutos deferentes diretamente ao epidídimo, responsável por coletar, armazenar e nutrir os espermatozoides até que sejam transportados pelos dutos deferentes para serem ejaculados.

Mesmo que a reversão da vasectomia raramente provoque complicações sérias, podem ocorrer algumas consequências, como o sangramento no interior da bolsa escrotal, causando hematomas e inchaço acompanhado de dor, além do risco de infecção, comum a todos os procedimentos cirúrgicos.

Após alguns meses, são realizados testes periódicos em amostras seminais para confirmar se a produção e quantidade de espermatozoides foi estabilizada. De acordo com a técnica utilizada, poderá ser normalizada em um período que varia entre 6 meses e um ano.

Embora a vasectomia seja revertida na maioria dos casos, se não houver sucesso na obtenção de uma gravidez quando a parceira não apresenta nenhum problema de fertilidade, será indicado o tratamento com a utilização de técnicas de reprodução assistida (TRA).

O tratamento é realizado por FIV com ICSI, em que cada um dos espermatozoides coletados é injetado dentro de cada óvulo com o auxílio de um microscópio e de uma agulha, para que ocorra a fecundação.

Os espermatozoides podem ser coletados do epidídimo, duto que que armazena e nutre os gametas masculinos no seu percurso de amadurecimento, ou dos testículos, mediante a utilização de diferentes técnicas.

A recuperação dos gametas feita no epidídimo utiliza as técnicas de PESA e MESA:

  • A técnica PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration) ou aspiração percutânea de espermatozoides do epidídimo é um procedimento de baixa complexidade em que a coleta é feita diretamente do epidídimo com a utilização de uma agulha conectada a uma seringa.;
  • Na MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration) ou aspiração microcirúrgica de espermatozoides do epidídimo, para que os espermatozoides sejam extraídos, é feita uma incisão na bolsa escrotal expondo o epidídimo. Com o auxílio de um microscópio, são identificados os túbulos seminíferos que podem ter a maior quantidade de espermatozoides.

Já a recuperação de espermatozoides dos testículos utiliza as técnicas de TESE e Micro-TESE:

  • TESE (testicular sperm extraction) ou extração de espermatozoides dos testículos é um método cirúrgico aberto em que os espermatozoides são extraídos por meio de uma biópsia do tecido testicular. A coleta é feita a olho nu, após a realização de uma incisão na bolsa escrotal para que eles sejam expostos.
  • A Micro-TESE (microsurgical testicular sperm extraction) ou extração de espermatozoides testicular microcirúrgica é similar à TESE, porém, realizada com a utilização de um microscópio que permite aumentar em até 25 vezes os túbulos seminíferos para aumentar as chances de identificar túbulos seminíferos que contenham espermatozoides.

O percentual de recuperação de espermatozoides é bastante expressivo em todas as técnicas. Após a recuperação, são selecionados em laboratório os de melhor morfologia e motilidade com a utilização da preparação seminal, técnica complementar à FIV.

Os embriões formados podem ser posteriormente transferidos a fresco ou congelados para utilização em ciclos futuros de FIV ou mesmo para obtenção de uma nova gravidez.

Entre as técnicas de reprodução assistida, a FIV com ICSI é que apresenta as maiores taxas de nascimentos vivos por ciclo realizado.

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