Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Preservação oncológica da fertilidade

Por Dra. Rosane Rodrigues

A preservação oncológica da fertilidade é uma opção importante para homens e mulheres que sofrem com câncer e que precisam ser submetidos a tratamentos de quimioterapia ou radioterapia.

Os efeitos provocados pelo tratamento podem ser temporários ou permanentes e, de acordo com o tipo de neoplasia, tendem a causar um grande impacto na fertilidade. A probabilidade aumenta ainda de acordo com a idade dos pacientes e quando a doença já está em estágios mais avançados de desenvolvimento.

O congelamento de gametas ou embriões é a indicação padrão para a preservação da fertilidade de pacientes oncológicos, homens e mulheres. Posteriormente, é necessária a realização da fertilização in vitro (FIV) para a utilização desses gametas ou embriões.

Como os tratamentos para o câncer afetam a fertilidade?

Os tratamentos para o câncer podem causar diferentes impactos na fertilidade. Na masculina, por exemplo, comprometem a produção e qualidade dos espermatozoides ou do DNA. Além disso, de acordo com o tipo de neoplasia e estágio de desenvolvimento, pode ser necessária a remoção dos testículos, mas essa é uma condição rara.

Já a fertilidade feminina pode ser comprometida por alterações nos níveis hormonais, que afetam a qualidade dos óvulos e o funcionamento dos órgãos reprodutivos, estimulando o desenvolvimento de condições como a menopausa precoce ou mesmo causando danos permanentes na função ovariana. Alguns tratamentos também envolvem a remoção cirúrgica do útero e/ou dos ovários.

Como a preservação oncológica da fertilidade funciona?

Atualmente a técnica mais utilizada para criopreservação dos gametas é a vitrificação, um método ultrarrápido de congelamento que registra as maiores taxas de sobrevivência, além de menores danos às células criopreservadas. De acordo com o caso, podem ser ainda congelados embriões formados, tecido ovariano ou testicular.

O congelamento é realizado com o auxílio de soluções crioprotetoras, que ajudam a proteger o material contra possíveis danos, permitindo a preservação por tempo indeterminado.

A fertilidade masculina é preservada mediante a criopreservação de espermatozoides. Os gametas masculinos podem ser coletados por masturbação ou diretamente do epidídimo (duto que armazena e transporta os espermatozoides em seu percurso de amadurecimento até que sejam ejaculados) ou dos testículos, nos casos em que não estão presentes no líquido seminal ejaculado, condição conhecida como azoospermia.

Posteriormente, na preparação seminal, são selecionados os de melhor morfologia e motilidade. Os melhores espermatozoides são então congelados. O tecido testicular também pode ser congelado se houver a presença de espermatozoides.

Já a preservação da fertilidade feminina prevê o congelamento dos óvulos e fragmentos do tecido ovariano, uma opção importante para meninas na pré-puberdade que ainda não ovulam.

Para coletar os óvulos, a mulher é submetida primeiro à estimulação ovariana por medicamentos hormonais, com o objetivo de estimular o desenvolvimento de uma quantidade maior de folículos, estruturas que contêm os óvulos e se rompem no momento da ovulação.

O desenvolvimento dos folículos é monitorado por ultrassonografia até atingirem as dimensões ideais, quando é realizada a indução da ovulação, também por medicamentos hormonais. A ovulação ocorre em cerca de 36 horas. Os folículos são coletados por punção e encaminhados para a identificação dos óvulos, que são posteriormente congelados.

Porém, quando a doença está em estágios mais avançados e em alguns tipos de neoplasias, o uso de medicamentos hormonais não é recomendado. Nesses casos, é indicada a criopreservação do tecido ovariano, realizada após a coleta de diversos fragmentos por videolaparoscopia, um procedimento cirúrgico minimamente invasivo.

Para que a criopreservação do tecido ovariano seja bem-sucedida, entretanto, a paciente deve possuir uma boa reserva ovariana. Por isso, pacientes com mais de 40 anos ou com reserva ovariana reduzida não são boas candidatas.

O congelamento de embriões também é uma opção importante para a preservação da fertilidade feminina e masculina. Mesmo nos casos em que útero e ovário precisam ser removidos, há ainda a possibilidade de a gestação ocorrer por útero de substituição, outra técnica complementar à FIV.

Após o tratamento, de acordo com o tipo de câncer, uma boa parte das mulheres consegue engravidar com a FIV. Quando o procedimento de criopreservação envolve o congelamento do tecido ovariano, após ser descongelado ele deverá ser reimplantado para proporcionar uma gravidez futura.

Não há nenhuma evidência de que os atuais métodos de preservação da fertilidade possam comprometer o sucesso dos tratamentos contra o câncer ou causar recidiva da doença, inclusive os medicamentos hormonais utilizados no procedimento de estimulação ovariana. Ao mesmo tempo, os tratamentos contra o câncer não indicam aumento no risco de distúrbios congênitos ou outros problemas relacionados à saúde dos bebês.

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