Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Preparação seminal

Por Dra. Rosane Rodrigues

A preparação seminal é uma técnica importante para auxiliar no diagnóstico de infertilidade masculina e para os tratamentos de reprodução assistida, entre eles a inseminação intrauterina (IIU) e fertilização in vitro (FIV), clássica ou com injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI).

É realizada em laboratório, quando são analisados aspectos macroscópicos, como viscosidade, liquefação, volume, cor ou pH, e microscópicos, como a quantidade de espermatozoides no sêmen, motilidade, vitalidade e morfologia, com o propósito de selecionar os melhores gametas para fecundação a partir da utilização de diferentes técnicas. O espermograma avalia todas as condições do sêmen e dos espermatozoides, sendo o exame mais importante para avaliar a fertilidade masculina.

Como a preparação seminal funciona?

Nas técnicas de reprodução assistida, diferentes abordagens de preparação seminal são utilizadas para maximizar o rendimento de espermatozoides e selecionar os melhores, além de eliminar os mortos, lentos ou com alteração morfológica.

Para definir o método de preparação seminal mais adequado, entretanto, as amostras deverão antes ser avaliadas, a partir da análise de aspectos macroscópicos e microscópicos.

A coleta é feita por masturbação, em recipientes estéreis e os pacientes devem seguir as instruções, como abstenção de relações sexuais por dois a sete dias.

A amostra é coletada e mantida em temperatura ambiente (de 20 °C a 37 °C) até que a análise seja realizada, o que deve acontecer no período máximo de uma hora.

A investigação deverá considerar vários elementos. Os aspectos macroscópicos são cor, pH, volume, viscosidade e liquefação. Em uma amostra normal, por exemplo a aparência é homogênea, com uma cor que pode ser cinza ou branca opalescente.

O exame microscópico, por outro lado, avalia concentração, motilidade, morfologia e vitalidade dos espermatozoides, critérios que também irão determinar o potencial de reprodução masculino e o tratamento mais adequado.

A motilidade deve ser classificada em três tipos: progressiva, quando o espermatozoide é capaz de se mover ativamente e linearmente em um grande círculo, não progressiva, quando não há progressão no movimento e ele se move em pequenos círculos, e imobilidade, quando nenhum espermatozoide apresenta movimento.

Morfologicamente, os espermatozoides são avaliados por região: cabeça, pescoço e cauda, e classificados de acordo com os defeitos que cada uma pode apresentar.

A análise também detecta outros tipos de substâncias presentes no sêmen, que podem ser prejudiciais ao corpo feminino.

Após a avaliação das amostras, é definido o melhor método para a preparação seminal. Os mais comuns são a migração ascendente (swim-up), o gradiente descontínuo de densidade e a lavagem simples.

A lavagem simples é o menos complexo dos métodos, indicado quando há amostras de maior qualidade (concentração e motilidade). Prevê a centrifugação da amostra, duas vezes, em um meio de lavagem, selecionando os gametas de melhor motilidade.

Descrita pela primeira vez em 1984, na migração ascendente ou swim-up, com a força de centrifugação, os espermatozoides de melhor qualidade se desprendem e nadam para a superfície. No entanto, parâmetros normais de espermatozoides, incluindo motilidade e morfologia, são pré-requisitos para sua utilização, uma vez que ele se baseia na capacidade de o espermatozoide nadar da amostra de sêmen para o meio de cultura.

O gradiente descontínuo de densidade, por outro lado, prevê a aplicação de uma força centrífuga nos espermatozoides para que eles vençam gradientes de densidades diferentes. A amostra de sêmen é colocada no topo da mídia de densidade. Durante a centrifugação, as células se estratificam em diferentes camadas do gradiente, de acordo com a sua densidade.

Os espermatozoides com melhor morfologia e motilidade, por exemplo, têm maior densidade em comparação com os imaturos ou anormais e formam um sedimento no fundo do tubo, enquanto os detritos, bactérias, leucócitos e espermatozoides anormais se estratificam na camada superior.

Geralmente é indicado quando a amostra tem parâmetros escassos de concentração, motilidade ou morfologia.

Nos casos em que não há espermatozoides presentes no líquido seminal, condição conhecida como azoospermia, eles podem ainda ser recuperados do epidídimo, duto que coleta, armazena e nutre os gametas masculinos até que sejam ejaculados, ou dos testículos, com a utilização de diferentes técnicas.

PESA e MESA são as técnicas utilizadas para recuperação de espermatozoides do epidídimo, indicada nos casos em que a azoospermia é obstrutiva, ou seja, quando um bloqueio impede que eles sejam transportados pelo líquido seminal.

Quando a azoospermia é não obstrutiva, em que há uma diminuição da produção de espermatozoides, eles são recuperados dos testículos por biópsia testicular em técnicas denominadas TESE e Micro-TESE.

Todos os procedimentos são minimamente invasivos e asseguram boas taxas de recuperação de espermatozoides.

Os gametas selecionados são posteriormente utilizados nos tratamentos de reprodução assistida, indicados com base nos resultados das amostras.

Na inseminação intrauterina (IIU), são inseridos por um cateter diretamente no útero durante o período fértil da mulher responsável pela gestação e a fecundação ocorre naturalmente. Para a realização desse procedimento, os gametas masculinos podem ter apenas alterações leves ou moderadas, além de boa concentração. Atualmente, a IIU é pouco indicada.

Para alterações mais graves, é indicado o tratamento por FIV, em que a fecundação ocorre em laboratório e o controle dos profissionais sobre os processos fundamentais é maior.

A FIV é a técnica de reprodução assistida que apresenta as taxas mais expressivas de sucesso de nascidos vivos por ciclo de tratamento.

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