Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Miomas uterinos

Por Dra. Rosane Rodrigues

Os miomas uterinos são tumores benignos que se desenvolvem a partir das células musculares lisas do miométrio (camada muscular do útero) e são bastante comuns em mulheres em idade reprodutiva.

Os miomas são classificados de acordo com sua localização. Dependendo do seu tamanho e sua localização podem causar diversos sintomas e infertilidade.

Embora em boa parte dos casos sejam assintomáticos, eles podem ser descobertos durante o exame físico de rotina e pelo exame de ultrassonografia.

Apesar de os sintomas manifestados por cada tipo de mioma afetarem a qualidade de vida das mulheres portadoras e haver a possibilidade de infertilidade, os miomas podem ser tratados clinicamente com a utilização de medicamentos hormonais ou ser extraídos por cirurgias mi

Tipos de miomas uterinos e sintomas relacionados

Os miomas uterinos são classificados em três tipos, de acordo com sua localização, o que também interfere na manifestação dos sintomas.

Miomas submucosos

Localização: localizados no interior da cavidade uterina.

Sintomas: o principal sintoma provocado por esse tipo de mioma é sangramento anormal, que ocorre entre os períodos menstruais, associado a cólicas severas. Em alguns casos, pode haver também aumento do fluxo menstrual, condição conhecida como menorragia.

Os miomas submucosos podem causar abortos espontâneos e partos prematuros. Da mesma forma, por alterarem o leito de implantação embrionária assim como a migração dos espermatozoides, causam infertilidade. Logo, independentemente do seu tamanho, o mioma submucoso deve ser ressecado por meio da técnica de histeroscopia cirúrgica (realizada via vaginal).

Miomas intramurais

Localização: os miomas intramurais se desenvolvem na parede do útero, com tamanhos que variam de microscópicos a grandes dimensões, quando podem provocar alterações uterinas e a manifestação de sintomas.

Sintomas: causam aumento do fluxo menstrual, cólica menstrual, dor na relação sexual, dor abdominal, alteração intestinal, dor lombar e infertilidade. De fato, miomas intramurais acima de 4 cm de diâmetro alteram a contratilidade da parede do útero, dificultando a implantação dos embriões e causando abortamentos. Sendo assim, miomas intramurais de grande diâmetro devem ser ressecados.

Miomas subserosos

Localização: os miomas subserosos crescem predominantemente na cavidade abdominal ou pélvica, estando, em alguns casos, conectados ao útero por um pedículo (mioma pediculado). São os maiores tipos de miomas e podem atingir grandes dimensões.

Sintomas: na maioria dos casos, os miomas subserosos são assintomáticos. Entretanto, em tamanhos maiores, podem provocar sintomas, como inchaço e compressão da bexiga, estimulando maior frequência urinária, ou do intestino, com manifestação, também frequente, de eventos de constipação. Quando os miomas são pediculados, o pedículo pode retorcer e causar dor intensa.

Em alguns casos, os miomas subserosos podem crescer muito e expandir para outros locais. Quando isso acontece, são geralmente classificados de acordo com essa expansão. Por exemplo, a parte externa do mioma pode ser subserosa, a parte média, intramural e a parte interna, submucosa. Esse tipo de mioma geralmente causa sangramento intenso e sensação de peso na pelve.

O que pode provocar miomas uterinos?

Mesmo que a etiologia dos miomas uterinos ainda permaneça desconhecida, pesquisas sugerem que diferentes fatores de risco provocam seu desenvolvimento:

  • Fatores genéticos: as chances de desenvolvimento de miomas aumentam significativamente quando há incidência da doença em parentes de primeiro grau, como mãe e irmãs;
  • Obesidade: mulheres acima do peso têm uma chance mais alta de desenvolver miomas devido a grande produção do hormônio estrogênio, que estimula o crescimento do mioma
  • Diferença racial: é consenso na literatura médica que miomas uterinos são até três vezes mais prevalentes em mulheres negras, quando comparadas com mulheres brancas;
  • Fatores hormonais: estudos também indicam que os hormônios estrogênio e progesterona, responsáveis por estimular o desenvolvimento do revestimento uterino a cada ciclo menstrual, podem contribuir para o crescimento dos miomas;
  • Avanço da idade: existe uma prevalência maior de miomas em mulheres acima de 40 anos;
  • Menarca precoce: a menstruação precoce também pode aumentar o risco de miomas.

Além disso, alguns hábitos, como o consumo excessivo de carne vermelha, de cafeína e de álcool, também são associados ao desenvolvimento de miomas.

Como os miomas uterinos são diagnosticados?

O primeiro passo para diagnosticar miomas uterinos é o exame físico, que poderá indicar alterações, por exemplo, no volume uterino, sugerindo a presença deles mesmo antes de os sintomas se manifestarem.

Por isso, consultar um especialista regularmente é de fundamental importância para prevenir o crescimento dos miomas e, consequentemente, evitar que a fertilidade seja afetada.

Por outro lado, em boa parte dos casos os miomas são ainda assintomáticos e as mulheres só descobrem que são portadoras durante o exame físico de rotina.

Quando há suspeita de miomas, exames laboratoriais e de imagem deverão ser realizados para confirmar o diagnóstico, determinar a localização e indicar o tratamento mais adequado.

Exames laboratoriais

Alguns exames, como testes hormonais, são realizados quando há sintomas, como sangramento anormal, que podem ser provocados também por outras condições.

Exames de imagem

Os exames de imagem são importantes para determinar a localização e tamanho dos miomas. Eles incluem:

  • Ultrassonografia: a ultrassonografia transvaginal determina o tamanho e a localização dos miomas no útero;
  • Histerossonografia: também chamada sonohisterografia, é uma variação da ultrassonografia transvaginal, realizada com a utilização de soro fisiológico para facilitar a expansão da cavidade uterina. Permite a obtenção de imagens de miomas submucosos e do endométrio;
  • Histerossalpingografia: é um exame de raio-X que utiliza contraste para realçar a cavidade e tubas uterinas, recomendado principalmente quando há suspeita de infertilidade;
  • Ressonância magnética: mostra o tamanho e a localização dos miomas e identifica os diferentes tipos;
  • Histeroscopia ambulatorial (diagnóstica): é o método mais indicado atualmente por permitir a exploração visual das partes internas do sistema reprodutor feminino, por meio de um histeroscópio: tubo ótico, com sistema de iluminação e câmera acoplada, que transmite as imagens para um monitor em tempo real. Permite o diagnóstico de miomas submucosos.

Qual é o tratamento indicado para miomas uterinos?

O tratamento é individualizado e considera as características de cada paciente, além de critérios como a localização dos miomas e sintomas provocados por eles ou mesmo a intenção de engravidar.

Em alguns casos, por exemplo, quando as mulheres não apresentam sintomas que prejudiquem a qualidade de vida, os miomas podem ser apenas observados periodicamente. Em outros casos, eles diminuem com medicamentos hormonais, enquanto outros devem ser removidos cirurgicamente.

De fato, caso haja infertilidade, todos os miomas submucosos e os intramurais acima de 4 cm de diâmetro devem ser tratados.

Tratamento hormonal

O tratamento hormonal pode ser uma opção eficaz para mulheres que não querem engravidar e não desejam o tratamento cirúrgico. Porém, quando ele é descontinuado, os miomas tendem a retornar ao tamanho original e seu crescimento.

Esse tipo de tratamento baseia-se no fato de que os miomas podem ser estimulados quando há produção do hormônio estrogênio. Logo, quando o tratamento clínico é preconizado, utilizam-se medicamentos hormonais que antagonizem a produção endógena de estrogênio.

Os mais utilizados são os anticoncepcionais orais contínuos à base de progesterona ou o análogo de GnRH, comercialmente conhecido como Zoladex. Os análogos de GnRH, apesar de apresentarem maior eficácia, apresentam maior quantidade de efeitos colaterais, já que mimetiza uma “menopausa transitória”.

Em miomas de grandes dimensões, o uso de análogo de GnRH antes do procedimento cirúrgico pode diminuir o tamanho do mioma e facilitar a remoção.

Para mulheres que desejam engravidar, o tratamento cirúrgico é sempre a melhor opção. Entretanto, no caso de múltiplos miomas intramurais de pequenas dimensões e em mulheres que já foram submetidas várias vezes a procedimentos de miomectomia (retirada de miomas), o tratamento com análogo de GnRH prévio ao ciclo de transferência de embriões pode ser uma alternativa eficaz.

Tratamento cirúrgico

Os tratamentos cirúrgicos são indicados quando há sintomas graves, inclusive infertilidade. Eles incluem:

Miomectomia: é o método tradicional para retirada de miomas submucosos e intramurais, pois melhora significativamente os sintomas. A via cirúrgica pela qual optamos é sempre por laparoscopia, por ser uma técnica minimamente invasiva.

Histeroscopia cirúrgica: minimamente invasiva, atualmente se tornou o tratamento mais indicado para diferentes patologias uterinas, inclusive remoção de miomas submucosos. É considerada a técnica mais segura para remover miomas maiores que 3 cm, ao facilitar visualmente a distinção entre o tecido miomatoso fibroso e o miométrio, evitando danos provocados à parede uterina.

Ultrassonografia focada guiada por MRI: nesse procedimento, as ondas de ultrassom convergem para o mioma e fazem com que ele sofra uma necrose coagulante. Pode oferecer alívio de sintomas, como sangramento e dor.

Histerectomia: em casos muito específicos e de maior complexidade, pode ser indicada a retirada total ou parcial do útero, geralmente para mulheres com sintomas graves que desejam tratamento definitivo e não pretendem mais engravidar.

Embolização: é uma opção terapêutica para pacientes com miomas uterinos que não querem cirurgia ou com miomas de dimensões excessivas, cuja remoção cirúrgica não é factível. Realiza-se o procedimento de embolização das artérias uterinas, no qual um cateter é introduzido pela artéria femoral até as artérias uterinas, injetando uma substância esclerosante, com o objetivo de obstruir o fluxo sanguíneo essencial do mioma, causando um processo de degeneração. Muitas vezes, o processo de embolização é realizado com o objetivo de reduzir o tamanho do mioma para que, posteriormente, possa ser ressacado por miomectomia laparoscópica.

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