Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Inseminação artificial (IA)

Por Dra. Rosane Rodrigues

Um dos métodos de tratamento para infertilidade é a inseminação artificial (IA), também conhecida como inseminação intrauterina (IIU), uma técnica de reprodução assistida (TRA) de baixa complexidade indicada principalmente para mulheres com disfunção na ovulação e para homens com disfunção erétil, mas com parâmetros seminais preservados.

É a técnica de reprodução assistida mais antiga. Foi investigada pela primeira vez ainda no século 18 como possibilidade de tratamento para problemas de infertilidade masculina relacionados à disfunção sexual, entre eles, a incapacidade de ejacular.

A inseminação é realizada a partir da introdução dos espermatozoides diretamente no útero, processo conhecido como intracorpóreo ou in vivo, quando a fecundação ocorre naturalmente no próprio organismo.

Quando o tratamento por inseminação artificial é indicado?

Atualmente, a inseminação artificial é pouco indicada. A fertilização in vitro (FIV) oferece amplas indicações e taxas de sucesso mais elevadas, enquanto a relação sexual programada (RSP), que é mais simples e de baixa complexidade, oferece praticamente as mesmas taxas de sucesso. Por essa razão, a IA, embora possa ser indicada para diversas alterações, tem sido pouco utilizada.

As possibilidades de indicação são:

Distúrbios de ovulação: os distúrbios de ovulação são provocados por desequilíbrios hormonais e caracterizados por irregularidades menstruais ou ausência de menstruação. Uma das principais causas de distúrbios de ovulação é a síndrome dos ovários policísticos (SOP).

Alterações seminais: a baixa qualidade e motilidade dos espermatozoides está entre os fatores de infertilidade masculina que podem prejudicar a fecundação. Quando essas alterações são leves ou moderadas, dificultando a fecundação, a inseminação intrauterina pode ser indicada, uma vez que os espermatozoides são diretamente introduzidos no útero depois de serem preparados em laboratório, portanto não percorrem todo o sistema reprodutor feminino até o óvulo.

Infertilidade sem causa aparente (ISCA): o termo define a infertilidade quando as investigações detalhadas falharam em detectar qualquer anormalidade. A inseminação pode ser uma opção para o tratamento de ISCA, dependendo principalmente da reserva ovariana da paciente, estando indicada somente nos casos de pacientes com reserva normal.

Endometriose mínima ou leve: a inseminação intrauterina é um dos procedimentos de reprodução assistida indicado quando a endometriose ainda está nos estágios iniciais, e não houve comprometimento da permeabilidade das trompas. Ainda, à medida que o tecido endometrial se desenvolve, pode comprometer a implantação do embrião.

Alterações no colo uterino: cirurgias, como curetagem ou cauterização, podem causar cicatrizes no colo uterino e dificultar a entrada do espermatozoide, impedindo a fecundação. A IA pode superar essa dificuldade.

Problemas com o muco cervical: alterações na qualidade e quantidade do muco cervical também podem dificultar a fecundação, pois ele contribui para o espermatozoide chegar mais facilmente ao útero durante o período fértil.

Disfunção erétil: causada por diferentes condições, a disfunção erétil está entre os problemas mais comuns para engravidar, mesmo que óvulos e espermatozoides sejam saudáveis.

Como funciona a inseminação artificial ou inseminação intrauterina?

Considerada de baixa complexidade, a inseminação intrauterina (IIU) é um procedimento simples e, assim como em outros tratamentos realizados com as técnicas de reprodução assistida, inicia com a estimulação da ovulação por medicamentos hormonais, administrados via oral ou injetável.

O objetivo é estimular o desenvolvimento folicular e a maturação de uma quantidade maior de óvulos em um mesmo ciclo, não superior a 3, aumentando as chances de fecundação.

O processo de maturação é acompanhado por ultrassonografia transvaginal e exames de sangue para determinar os níveis hormonais e o melhor momento para ser realizada a inseminação.

Os gametas masculinos devem ser preparados simultaneamente. A preparação seminal é realizada a partir da utilização de diferentes técnicas de capacitação, que vão selecionar os gametas de melhor qualidade (motilidade e morfologia) para fecundação.

Podem ser utilizados espermatozoides do parceiro ou de doadores, uma opção importante quando há infertilidade masculina por fator grave e os espermatozoides não puderam ser recuperados durante o tratamento, ou para casais femininos homoafetivos.

Os gametas resultantes da capacitação são então introduzidos no útero por um cateter (pequeno tubo), durante o período de ovulação. O procedimento dura cerca de 20 minutos, é realizado em ambiente ambulatorial ou consultório médico e não necessita de anestesia. As atividades normais podem ser retomadas no mesmo dia, inclusive a sexual.

Após duas semanas, é possível realizar com segurança o teste para confirmar se a gravidez foi bem-sucedida. Porém, antes desse período, os resultados podem ser falsos negativos ou falsos positivos. O primeiro caso acontece quando os hormônios ainda não podem ser quantificados pelo teste, enquanto o segundo ocorre quando os hormônios usados para a estimulação ovariana ainda estão presentes no sangue.

Quais são as taxas de sucesso da inseminação intrauterina (IIU)?

Apesar de ser de baixa complexidade, a inseminação intrauterina apresenta boas taxas de gravidez, embora a sua eficácia geralmente diminua após várias tentativas de sucesso, por isso não é indicada por mais de três ciclos consecutivos de tratamento.

Nesse caso, a melhor opção passa a ser a fertilização in vitro (FIV), a técnica de reprodução assistida que apresenta os maiores percentuais de nascimentos vivos por ciclo.

A IIU também não é recomendada nos casos em que a mulher tem alterações graves nas tubas uterinas, quando há histórico de infecções pélvicas ou para mulheres com endometriose em estágios mais avançados.

As taxas de sucesso ficam em torno de 15% a 20% por tentativa.

Quais são os riscos relacionados à inseminação artificial?

Apesar de ser um procedimentos simples e seguro e com baixo risco de complicações, em alguns casos a inseminação intrauterina (IIU) pode provocar infecções após o procedimento ou sangramento vaginal como resultado da introdução do cateter, que geralmente não afetam as chances de gravidez.

Ao mesmo tempo, a estimulação ovariana aumenta ainda a possibilidade de gestação múltipla e, consequentemente, de parto prematuro ou bebês com baixo peso.

O principal risco causado pelo uso de medicamentos hormonais, entretanto, é a síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO), quando os ovários produzem uma quantidade maior de hormônios por um período mais longo de tempo do que o estimado. Porém, além de ser uma condição rara, atualmente é facilmente evitada a partir do acompanhamento clínico e laboratorial durante o tratamento.

A SHO pode provocar desde alterações metabólicas a problemas mais graves, como trombose venosa profunda (TVP), principalmente nas pernas, torção ovariana ou mesmo abortos.

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