Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Infertilidade sem causa aparente (ISCA)

Por Dra. Rosane Rodrigues

Doença que afeta milhares de pessoas no mundo todo, a infertilidade é caracterizada pela tentativa malsucedida em obter uma gravidez após um ano ou mais de relações sexuais sem proteção. Nos casos em que a investigação, por mais detalhada que seja, falha em detectar o que provocou o problema, é diagnosticada a infertilidade sem causa aparente (ISCA).

No entanto, essa é uma condição bastante complexa. Em alguns casos, a combinação genética do casal não é favorável à concepção. Também existem raros casos em que os exames ainda não conseguem detectar o que pode estar causando a infertilidade. Apenas depois de observar todos os detalhes, fazer uma investigação consistente e analisar o caso individualmente é possível considerar o diagnóstico de ISCA. Por esse motivo, é difícil avaliar a porcentagem de casos de ISCA, mas estima-se que se aproxima de 10%.

Como diagnosticar a infertilidade sem causa aparente (ISCA)?

Por ter uma etiologia heterogênea, ou seja, com diferentes causas, a ISCA é diagnosticada por exclusão de outros fatores conhecidos de infertilidade.

Ambos os parceiros devem ser investigados individualmente, uma vez que o problema pode ser causado por fatores masculinos, femininos ou ambos. Os testes deverão avaliar a reserva ovariana, a quantidade e qualidade de espermatozoides, detectar problemas hormonais que possam provocar alterações na produção de gametas, além de observar os órgãos reprodutivos com a utilização de exames de imagem. A investigação abrange uma série de exames, iniciando com a anamnese.

Entre os fatores que contribuem para orientar o diagnóstico de ISCA estão:

  • Ovulação regular;
  • Reserva ovariana preservada;
  • Tubas uterinas saudáveis;
  • Produção normal de espermatozoides;
  • Espermatozoides saudáveis, considerando características como morfologia, motilidade e fragmentação do DNA espermático;
  • Nenhuma anormalidade nos órgãos reprodutores.

Com base nos resultados de exames, é possível elaborar um plano de tratamento mais adequado, individualizado, se houver suspeita de infertilidade sem causa aparente (ISCA). Nos casos de ISCA, os detalhes são ainda mais determinantes para o sucesso da reprodução assistida.

Quais são as possíveis causas de ISCA?

Diferentes pesquisas sugerem que algumas condições podem provocar a infertilidade sem causa aparente. Elas incluem:

Doença tubária leve

A histerossalpingografia e a laparoscopia têm limitações para avaliar a permeabilidade e a função tubária. Nem sempre conseguem identificar doenças mais leves ou determinar seu impacto na fertilidade.

Endometriose

Embora diferentes estudos demonstrem que o estágio grave da endometriose pode interferir na fertilidade, quando um exame detalhado da pelve não é realizado, a doença pode ser erroneamente diagnosticada como ISCA.

Infertilidade imunológica

Diferentes evidências indicam que os fatores autoimunes podem afetar a fertilidade, principalmente a masculina. A infertilidade imunológica se caracteriza por uma reação imune antiesperma que pode prejudicar a fertilidade.

No entanto, as evidências científicas ainda são escassas, não sendo suficientes para embasar uma conduta clínica.

Alterações cromossômicas no esperma

Os exames realizados para avaliar as amostras seminais não detectam possíveis alterações cromossômicas no esperma. Elas são provocadas principalmente pelo avanço da idade. Filhos de pais mais velhos, por exemplo, têm risco aumentado de desenvolver transtornos como a síndrome de Down.

Cada célula possui 46 cromossomos, que são pares iguais. Ou seja, cada pai contribui com 23 cromossomos dentro de cada célula. A criança que possui a Síndrome de Down tem um cromossomo 21 a mais. O problema ocorre na concepção e pode ser causado por alterações no DNA dos espermatozoides.

No entanto, independentemente do que provocou o problema, os tratamentos de reprodução assistida indicados para infertilidade sem causa aparente têm demonstrado uma taxa expressiva de sucesso.

Ainda, existe um exame capaz de avaliar se os espermatozoides apresentam defeito genético ou não. É chamado de FISH de espermatozoides. Esse exame deve ser solicitado quando há suspeita de ISCA.

Como é realizado o tratamento para infertilidade sem causa aparente?

A ISCA pode ser tratada com a utilização de diferentes técnicas de reprodução assistida (TRA), de baixa ou alta complexidade, de acordo com o caso. Elas incluem:

Técnicas de baixa complexidade

Relação sexual programada (coito programado)

A relação sexual programada (RSP) é uma técnica simples e de baixa complexidade. É indicada apenas nos casos em que as tubas uterinas e espermatozoides são saudáveis e a mulher tem menos de 35 anos. Pode ser realizado por até 6 ciclos, mas existe a chance de a gravidez acontecer até mesmo na primeira tentativa.

Inseminação intrauterina (IIU)

A inseminação intrauterina (IIU) pode ser indicada quando também há uma alteração – de leve a moderada – do sêmen e nos casos em que há endometriose leve ou alterações no muco cervical. No entanto, a principal indicação é a impossibilidade de realização do coito programado por qualquer razão.

Ambos os procedimentos iniciam com a estimulação ovariana e indução da ovulação por medicamentos hormonais, com o propósito de aumentar o número de óvulos para a fecundação, embora o coito programado possa ser realizado sem a estimulação. Na inseminação intrauterina, os espermatozoides são selecionados a partir da utilização de técnicas de preparação seminal.

Nas duas técnicas, a fertilização ocorre in vivo, no útero materno. No entanto, no coito programado, os espermatozoides fecundam o óvulo pela via natural. Já na IIU, o sêmen é coletado em laboratório e injetado diretamente no útero da mulher, facilitando a fecundação.

Se não houver sucesso no tratamento com a utilização das técnicas de baixa complexidade, a fertilização in vitro (FIV), de alta complexidade, é indicada.

Fertilização in vitro

O tratamento com a FIV utiliza a ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides) como método de fecundação.

O tratamento com a FIV também se inicia com a estimulação da ovulação e preparação seminal, no entanto, como o nome indica, a fertilização ocorre em laboratório.

Na ICSI, o espermatozoide é diretamente injetado no óvulo para que ocorra a fecundação. Os embriões formados são posteriormente transferidos para o útero, a fresco ou congelados, em dois estágios: D3 (entre o segundo e terceiro dia) ou blastocisto (quando já há maior diversidade e diferenciação celular), de acordo com cada caso.

Mesmo que em todas as técnicas de reprodução assistida seja possível aumentar as chances para a concepção, a FIV é a que apresenta as taxas mais expressivas de sucesso.

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