Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Infertilidade feminina

Por Dra. Rosane Rodrigues

A infertilidade feminina pode ser provocada por distúrbios de ovulação ou danos nos órgãos do sistema reprodutor feminino, como ovários, tubas uterinas, útero e colo do útero, ao mesmo tempo que a reserva ovariana também diminui com o avanço da idade. Independentemente da causa da infertilidade, a mulher deve ser acolhida da melhor forma possível e o caso deve ser investigado de acordo com suas peculiaridades, para que a indicação seja precisa. Em muitos casos, são os detalhes que determinam o curso das ações. Cada etapa da investigação deve ser avaliada com muito cuidado.

A infertilidade é um problema relativamente comum que afeta milhares de pessoas no mundo todo. É definida como a falha em obter uma gravidez após um ano ou mais de relações sexuais regulares sem proteção.

Os fatores femininos representam cerca de 30% dos casos de infertilidade e, além da tentativa malsucedida em engravidar, manifestam diferentes sintomas, de acordo com a causa que provocou a doença, indicando a necessidade de procurar um especialista.

Este texto aborda a infertilidade feminina, explicando detalhadamente as causas, sintomas, diagnóstico e tratamento.

O que provoca a infertilidade feminina?

A infertilidade feminina pode ser provocada por diferentes causas. As principais incluem:

Problemas na ovulação

A causa mais comum de infertilidade feminina é a incapacidade de ovular, problema que ocorre em quase a metade das mulheres com a doença.

A ausência de ovulação, também chamada anovulação, pode resultar de diferentes condições, como insuficiência ovariana primária (IOP), síndrome dos ovários policísticos (SOP), distúrbios endócrinos, entre eles da tireoide ou do hipotálamo, que afetam os níveis dos hormônios produzidos pelo organismo, diminuição da reserva ovariana, comum ao envelhecimento, ou mesmo hábitos, como tabagismo e alcoolismo.

Além disso, os óvulos podem ainda não amadurecer adequadamente, dificultando o processo de fertilização.

Problemas no ciclo menstrual

O ciclo menstrual é dividido em três fases: folicular, ovulatória e lútea. Cada uma desempenha um papel importante no processo de reprodução, por isso qualquer irregularidade que ocorra em uma delas pode provocar alterações na fertilidade.

Problemas no ciclo menstrual são causados por distúrbios hormonais e geralmente caracterizados por irregularidades menstruais, como amenorreia (períodos menstruais ausentes), oligomenorreia (períodos menstruais infrequentes), menorragia (sangramento excessivo), sangramento menstrual prolongado e períodos dolorosos (dismenorreia).

Problemas estruturais do sistema reprodutor feminino

Algumas condições podem provocar danos aos órgãos do sistema reprodutor feminino, dificultando a fecundação ou a implantação do embrião. Elas incluem:

Endometriose: o tecido endometrial ectópico provoca aderências (cicatrizes) que obstruem as tubas uterinas. A endometriose pode ainda afetar a qualidade oocitária e a receptividade do endométrio, comprometendo a implantação do embrião.

Miomas uterinos: tumores benignos que se desenvolvem a partir das células musculares lisas do miométrio, camada muscular do útero, apesar de não serem graves, quando crescem na cavidade uterina (submucosos) ou na parede do útero (intramurais) podem provocar abortos espontâneos, partos prematuros e infertilidade.

Pólipos endometriais: também chamados pólipos uterinos, se formam a partir do crescimento anormal das células do endométrio, tecido que reveste a camada interna do útero. Embora geralmente sejam benignos, causam alterações na receptividade endometrial e podem provocar falha na implantação do embrião.

Tecido cicatricial: resultante de cirurgia realizada no abdômen ou pelve, pode aumentar o risco de aborto e interferir na implantação do embrião, levando à infertilidade.

Anormalidades uterinas: anormalidades uterinas congênitas, como alterações no formato, podem causar problemas para engravidar ou manter a gravidez.

Infecções

A doença inflamatória pélvica (DIP), uma infecção que ocorre no útero e nas tubas uterinas, pode causar danos nos órgãos, interferindo na fertilidade. Ela é provocada por infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), como a clamídia e a gonorreia.

Ao mesmo tempo, infecções crônicas no colo do útero e lesões cervicais provocadas por infecção pelo papilomavírus humano (HPV) podem reduzir a quantidade ou a qualidade do muco cervical. O fluido contribui para que o espermatozoide chegue mais facilmente ao útero durante o período fértil.

Finalmente, a inflamação do endométrio (endometrite) pode ser uma das causas de abortamento e de infertilidade.

Falhas na implantação do embrião

Para que a gravidez se desenvolva, é necessário que o embrião se implante adequadamente no endométrio, tecido que reveste a parte interior da cavidade uterina. Embora as causas que provocam a falha nesse processo sejam muitas vezes desconhecidas, algumas possibilidades incluem:

  • Defeitos genéticos e na morfologia do embrião;
  • Endométrio fino;
  • Crescimento de tecido endometrial ectópico na cavidade uterina;
  • Resistência à progesterona;
  • Alguns tipos de miomas uterinos.

Distúrbios autoimunes

Distúrbios autoimunes ocorrem quando o sistema imunológico ataca e destrói tecidos saudáveis do próprio corpo. Por isso, algumas doenças autoimunes, como lúpus, tireoidite de hashimoto ou artrite reumática, podem afetar a fertilidade. As razões para que isso ocorra não são totalmente compreendidas e diferem entre as doenças, porém acredita-se que sejam provocadas por inflamações no útero e na placenta ou por medicamentos usados no tratamento das doenças. Essas doenças também podem coexistir com falência ovariana prematura. Logo, as mulheres que têm essas doenças devem ser aconselhadas quanto a esse risco.

Quais são os sintomas de infertilidade feminina?

Diferentes sintomas podem sugerir infertilidade feminina e a necessidade de procurar um especialista:

  • Ausência de menstruação;
  • Variação no período menstrual, ciclos curtos ou longos;
  • Períodos irregulares, com muito ou pouco fluxo menstrual;
  • Períodos dolorosos, com cólicas intensas;
  • Secreção branca leitosa dos mamilos;
  • Mudanças no desejo sexual;
  • Dor durante as relações sexuais;
  • Alterações na pele, incluindo acne;
  • Crescimento de pelos escuros em locais pouco comuns, como a face.
  • Perda ou queda de cabelo;
  • Ganho de peso.

Como a infertilidade feminina é diagnosticada?

Os principais exames para diagnosticar a infertilidade incluem:

Teste de reserva ovariana: para determinar a qualidade e a quantidade de óvulos disponíveis para a ovulação.

Exames hormonais: para avaliar os níveis de hormônios ovulatórios, assim como os hormônios da tireoide e da hipófise, que controlam os processos reprodutivos.

Exames de imagem: a ultrassonografia pélvica pode detectar alterações no útero e tubas uterinas, e a histerossalpingografia, um exame de raio-X com a utilização de contraste, ou a videohisteroscopia diagnóstica, anormalidades na cavidade uterina.

Teste genético: para detectar problemas genéticos que causem infertilidade.

Como a infertilidade feminina é tratada?

O tratamento é a parte mais complexa e exige responsabilidade do especialista, uma vez que o casal está fazendo um grande investimento para alcançar seu objetivo. Os aspectos emocionais são fundamentais para essa etapa.

O tratamento é indicado de acordo com a causa que provocou a doença. Pode ser hormonal, cirúrgico ou com a utilização de técnicas de reprodução assistida (TRA):

Tratamento hormonal

É indicado quando a infertilidade é provocada por distúrbios de ovulação. Tem como propósito principal estimular a ovulação.

Tratamento cirúrgico

Procedimentos cirúrgicos são indicados quando a infertilidade é causada por danos ou obstruções nas tubas uterinas. A cirurgia geralmente é realizada por videolaparoscopia e tem como objetivo remover o bloqueio ou reparar os danos.

Tratamento com técnicas de reprodução assistida (TRA)

Nos casos em que a infertilidade provoca maior comprometimento dos órgãos reprodutivos ou quando não há sucesso em outros tratamentos, são indicadas as técnicas de reprodução assistida (TRA), como a inseminação intrauterina (IIU) e fertilização in vitro (FIV).

A inseminação intrauterina (IIU) é uma técnica de baixa complexidade indicada para problemas de ovulação, quando há alterações no colo uterino, endometriose mínima ou leve, leves alterações no esperma e quando a infertilidade é sem causa aparente (ISCA), condição rara. A fertilização ocorre no útero, a partir da introdução dos espermatozoides durante um ciclo de ovulação.

Já a FIV, de alta complexidade, é indicada quando a infertilidade é mais grave ou quando não houve sucesso com a utilização da inseminação intrauterina.

Assim como a IIU, o tratamento prevê a estimulação ovariana, com o propósito de aumentar a quantidade de óvulos que serão posteriormente fecundados.

No entanto, a fertilização ocorre em laboratório. Ambos os gametas (óvulos e espermatozoides) são colocados juntos em uma placa de cultura, para que a fecundação ocorra de forma natural. Os embriões formados são posteriormente transferidos para o útero.

Quando a infertilidade também é provocada por fatores masculinos graves, o tratamento é realizado a partir da FIV com ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides), em que o espermatozoide é diretamente injetado nos óvulos.

Se não houver sucesso em nenhum dos métodos, é possível recorrer ainda à doação de gametas ou embriões, que também integram o tratamento de FIV ou à adoção.

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