Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Fertilização in vitro (FIV)

Por Dra. Rosane Rodrigues

A fertilização in vitro (FIV) é a técnica de reprodução assistida (RA) que apresenta as maiores taxas para uma gravidez bem-sucedida. Indicada para mulheres e homens que sofrem com infertilidade, tornou-se popularmente conhecida em 1978, quando nasceu o primeiro bebê concebido pela técnica.

Nas últimas décadas, a FIV evoluiu ainda mais, e, atualmente, as técnicas complementares, como teste genético pré-implantacional, criopreservação, hatching assistido, doação de gametas e embriões, entre outras, possibilitaram maximizar as taxas de sucesso.

Elas permitem desde a identificação de problemas genéticos do embrião, recuperação, seleção e criopreservação de gametas, à avaliação da receptividade do endométrio, garantindo maiores chances de nascimentos vivos por ciclo de tratamento.

Além disso, com as novas normas publicadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), órgão que regulamente a reprodução assistida no país, mulheres solteiras e casais homoafetivos também podem ser beneficiados pelo tratamento, independentemente de serem ou não inférteis.

Este texto explica sobre o funcionamento da fertilização in vitro, destacando os casos em que ela é indicada, as principais técnicas complementares ao tratamento e taxas de sucesso.

Como funciona o tratamento por fertilização in vitro (FIV)?

A FIV é a técnica de reprodução assistida de maior complexidade. Oferece altas taxas de sucesso, uma vez que permite a investigação e o tratamento de diversas condições que podem levar o casal à infertilidade.

A FIV é realizada em cinco etapas:

  1. Estimulação ovariana e indução da ovulação;
  2. Punção folicular e coleta dos espermatozoides;
  3. Fecundação em laboratório;
  4. Cultivo embrionário;
  5. Transferência dos embriões.

Caso haja embriões excedentes, eles devem ser criopreservados (geralmente por vitrificação), de acordo com norma do CFM, por pelo menos 3 anos.

Na FIV, a manipulação de ambos os gametas (espermatozoides e óvulos) é efetuada em laboratório, com o propósito de obter embriões de boa qualidade e maximizar as possibilidades de sucesso. Existem particularidades no tratamento da FIV de acordo com as características do casal, por isso a investigação da fertilidade deve ser detalhada.

O ciclo da FIV inicia com a estimulação ovariana por medicamentos hormonais (etapa 1), com o propósito de aumentar o número de óvulos disponíveis para a fecundação. O controle do desenvolvimento folicular é acompanhado por exames de ultrassonografia, ao mesmo tempo que são realizados exames de sangue para avaliar a dosagem hormonal.

Quando os folículos atingem o tamanho adequado, é feita, então, a punção folicular e, paralelamente, a coleta de espermatozoides (etapa 2). Os folículos são aspirados por uma agulha ligada a um sistema a vácuo, pela vagina, e os óvulos são identificados no líquido folicular.

O sêmen é obtido geralmente por masturbação e os espermatozoides são selecionados a partir de critérios como qualidade e motilidade.

A fecundação (etapa 3) pode ocorrer de duas formas. Na FIV clássica, espermatozoides e óvulos são colocados juntos em uma placa de cultivo – recipiente cilíndrico, achatado, de vidro ou plástico, utilizado para a cultura de microrganismos – e promovem a fertilização (fecundação) de forma espontânea. Os espermatozoides se movem na direção do óvulo e um deles o fecunda.

Já na FIV por ICSI, embora a fertilização também ocorra in vitro em uma placa de cultivo, não acontece de modo espontâneo, mas mediante a micromanipulação dos gametas.

No procedimento, cada um dos espermatozoides previamente selecionados é injetado dentro de cada óvulo coletado, com o auxílio de um microscópio e de uma agulha, para que ocorra a fecundação.

A técnica de FIV clássica foi praticamente abandonada já que a ICSI apresenta uma taxa de sucesso muito maior.

O tratamento com a FIV é indicado para os seguintes casos:

  • Fator masculino grave, baixa contagem de espermatozoides (abaixo de 10 milhões espermatozoides por ml), assim como em caso de azoospermia (ausência de espermatozoides no sêmen ejaculado);
  • Obstrução tubária provocada por diferentes condições;
  • Fator etário (mulheres com mais de 35 anos) associado a outras alterações, como baixa reserva ovariana;
  • Infertilidade sem causa aparente (ISCA);
  • Falhas em tratamentos de baixa complexidade (relação sexual programada e inseminação artificial).

Após a fecundação, os embriões são cultivados em laboratório (etapa 4) por até sete dias e podem ser transferidos para o útero em dois momentos, de acordo com a estratégia estabelecida: D3 (entre o segundo e o terceiro dia de desenvolvimento) e blastocisto (entre o quinto e o sétimo dia).

Nas últimas décadas, diferentes técnicas foram incorporadas ao tratamento de FIV, para solucionar problemas que interferiam no sucesso do tratamento. As técnicas complementares à FIV são utilizadas de acordo com a necessidade de cada paciente. As principais incluem:

Teste Era/emma/alice: o ERA é uma ferramenta molecular que analisa por NGS (Next Generation Sequencing) o sequenciamento genético dos genes relacionados ao estado de receptividade endometrial. Permite diagnosticar com precisão o ciclo endometrial e a receptividade do endométrio, definindo o melhor momento para implantação do embrião.

Já os exames ALICE e EMMA são realizados com o objetivo de verificar a flora bacteriana endometrial. Esses exames são muito importantes no caso de falha de implantação embrionária.

Congelamento de gametas e embriões: é utilizada para preservar o potencial reprodutivo de mulheres e homens. São congelados gametas e embriões que não foram usados durante o tratamento de FIV ou que foram disponibilizados por programas de doação. Entre as indicações mais comuns estão o avanço da idade, em que há declínio da fertilidade, pacientes com câncer ou congelamento social, quando há a intenção de adiar os planos de gravidez.

Atualmente, a técnica utilizada para o congelamento de oócitos é a vitrificação, que permitiu a melhora substancial das taxas de sucesso do tratamento, já que minimiza os danos causados pelo congelamento nos oócitos.

Teste genético pré-implantacional: o teste genético pré-implantacional (PGT) analisa os genes que podem ser responsáveis por doenças hereditárias e alterações cromossômicas, identificando os embriões com saúde antes da implantação no útero. O tratamento pode ser feito por mulheres ou homens portadores de distúrbios hereditários, independentemente de serem ou não inférteis.

As técnicas disponíveis são o FISH, PCR, aCGH e NGS. Essa última técnica é a que apresenta melhor especificidade e sensibilidade, sendo necessária uma biópsia do embrião em estágio de blastocisto.

Hatching assistido: o hatching assistido (HA), chamado ainda de eclosão assistida, baseia-se na criação de aberturas (fendas ou buracos) na zona pelúcida do embrião para ajudar no processo de implantação ou nidação. Um dos fatores que pode influenciar a falha de implantação está relacionado à maior dificuldade de o embrião romper a zona pelúcida, película que envolve o óvulo e continua a proteger o embrião após a fecundação.

Doação de gametas e embriões: além de ser uma alternativa importante para disfunções dos sistemas reprodutores feminino e masculino, a doação de gametas e embriões possibilita, ao mesmo tempo, que casais homoafetivos tenham filhos.

Útero de substituição: a técnica é geralmente indicada para mulheres que apresentam alguma impossibilidade para gestar. Uma mulher recebe embriões transferidos para gerar uma criança cujos pais e responsáveis legais serão outras pessoas. No Brasil, parentes até quarto grau podem ceder o útero para o casal.

Preparação seminal: na preparação seminal, os gametas masculinos são analisados em laboratório a partir da utilização de diferentes técnicas com o objetivo de selecionar os melhores para a fecundação. São avaliados aspectos macroscópicos dos espermatozoides, como viscosidade, liquefação, volume, cor e pH, e microscópicos, como quantidade no sêmen, motilidade, vitalidade e morfologia.

Quais são as taxas de sucesso da FIV

A FIV apresenta taxas de sucesso sempre em crescimento, indicando percentuais bastante expressivos por procedimentos realizados. No entanto, são mais significativos em mulheres com até 35 anos, uma vez que o avanço da idade provoca a perda de qualidade e quantidade dos óvulos.

Por esse motivo, quando há a intenção de adiar a gravidez, o congelamento de óvulos também deve ser feito nos anos iniciais do período reprodutivo.

Para se ter uma ideia, o estudo mais recente realizado pela Sociedade Americana para Tecnologias de Reprodução Assistida (SART) indica que até 35 anos o percentual pode chegar a quase a metade nos procedimentos realizados, enquanto reduz significativamente com o avanço da idade, principalmente acima dos 42 anos.

As taxas medem as chances de nascimentos vivos após a realização de um ciclo de FIV.

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