Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Estimulação ovariana

Por Dra. Rosane Rodrigues

Para aumentar o número de óvulos maduros disponíveis em mulheres com disfunção na ovulação, é realizado um procedimento conhecido como estimulação ovariana.

Problemas na ovulação estão entre as causas mais comuns de infertilidade feminina. Incluem desde a falha em liberar um óvulo (ausência de ovulação), à incapacidade de desenvolver e amadurecer um óvulo saudável e, geralmente, são sinalizados por irregularidades menstruais.

A estimulação da ovulação é realizada de acordo com cada caso de disfunção ovulatória, desde o ciclo natural, em que um único óvulo maduro é liberado, às técnicas de reprodução assistida, em que o objetivo é estimular o desenvolvimento e amadurecimento de vários folículos, aumentando as chances de fecundação.

Como a estimulação da ovulação funciona?

De fundamental importância para as técnicas de reprodução assistida (TRA), entre elas a relação sexual programada (RSP), inseminação intrauterina (IIU) e fertilização in vitro (FIV), a estimulação ovariana, como o nome indica, estimula o desenvolvimento folicular ovariano e maturação dos óvulos.

Embora cada técnica utilize um protocolo diferente, de acordo com o tratamento, o objetivo é aumentar a quantidade de óvulos maduros para a fertilização.

Em um processo natural, o crescimento dos óvulos ocorre em cerca de 13 dias, a partir do início do ciclo menstrual normal de 28 dias. A ovulação, ou seja, o rompimento do folículo que irá liberar o óvulo, ocorre aproximadamente no 14o dia.

O crescimento dos folículos é estimulado pelo hormônio FSH (hormônio folículo-estimulante). O FSH também induz os folículos a produzirem um hormônio chamado estradiol. No momento que eles atingem o tamanho adequado, os níveis de estradiol se elevam, estimulando a liberação do hormônio LH (hormônio luteinizante), que funciona como um gatilho para a maturação dos óvulos, além de provocar a ovulação cerca de 36 horas depois.

No ciclo menstrual normal, entretanto, somente um folículo se desenvolve, amadurece e ovula. Por outro lado, em mulheres com disfunção da ovulação, os folículos não ovulam ou se desenvolvem e amadurecem o suficiente para ovular. Por isso é realizada a estimulação ovariana com a utilização de medicamentos hormonais, a fim de estimular o crescimento e amadurecimento de vários folículos, aumentando as chances de concepção.

O procedimento inicia nos primeiros dias do ciclo menstrual, a partir da administração de medicamentos tais como o hormônio FSH. O crescimento dos folículos é acompanhado periodicamente por ultrassonografia, ao mesmo tempo que são realizados exames de sangue para avaliar a dosagem hormonal, até que eles atinjam o tamanho ideal para ovular.

Nessa etapa é realizada, então, a indução da ovulação, também a partir da utilização de medicamentos hormonais, que vão simular o pico de LH, provocando a maturação final e o rompimento dos folículos e, consequentemente, a ovulação, também cerca de 36 horas após a administração do medicamento.

O pico de LH pode ser provocado pela administração de dois medicamentos: gonadotrofina coriônica humana (hCG), hormônio que se une a receptores de LH com função semelhante, e agonista do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), que induz à produção do hormônio.

No entanto, é o hCG o gatilho mais comumente utilizado para estimular a maturação final, embora em alguns casos, quando administrado em alta doses, possa provocar a síndrome da hiperestimulação ovariana (SHO). Já o agonista do GnRH pode eventualmente causar impacto na receptividade endometrial.

Após a indução da ovulação, é feita a punção folicular, processo cirúrgico para coleta dos óvulos.

Estimulação da ovulação nas técnicas de reprodução assistida

Os tratamentos de reprodução assistida utilizam diferentes protocolos para a estimulação da ovulação.

Nas técnicas de baixa complexidade, por exemplo, em que a fecundação ocorre naturalmente no útero, o ciclo é minimamente estimulado para obter até três óvulos. Elas incluem a relação sexual programada (RSP) e a inseminação intrauterina (IIU).

Já na fertilização in vitro (FIV), de alta complexidade, são administradas doses hormonais mais altas com o objetivo de obter uma quantidade maior de óvulos. Não existe um número mínimo nem máximo de folículos que podem crescer e chegar à ovulação.

Atualmente, além do protocolo tradicional, pode ser utilizado o duplo trigger ou gatilho duplo nas técnicas de reprodução assistida para estimular a maturação final e melhorar a qualidade oocitária. Ou seja, são administrados simultaneamente os dois medicamentos para maturação final e rompimento do folículo: o agonista de GnRH e a gonadotrofina coriônica humana (hCG).

O duplo trigger é indicado para pacientes com baixa qualidade oocitária e má resposta ovariana. Possibilita a obtenção de um número significativamente maior de óvulos maduros e de boa qualidade, aumentando, consequentemente, as chances para uma gravidez bem-sucedida.

Porém, o gatilho duplo deve ser adaptado, utilizando doses muito pequenas de hCG, em pacientes com risco aumentado de desenvolver a síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO), geralmente provocada pelo hormônio hCG.

Recentemente, o Duo Stim, ou estímulo ovariano duplo, vem sendo utilizado para maximizar a resposta ovariana de pacientes com pobre reserva ovariana. Ele foi desenvolvido a partir do conhecimento de que as mulheres apresentam várias ondas de recrutamento folicular durante o ciclo menstrual.

Sendo assim, a estimulação ovariana pode se iniciar em qualquer momento do ciclo. O Duo Stim se inicia como uma estimulação ovariana para ICSI convencional. Entretanto, após 4 dias de pausa depois da primeira punção folicular, novo estímulo ovariano é iniciado.

A literatura evidencia que normalmente o segundo estímulo apresenta resultados iguais ou melhores do que o primeiro. Isso maximiza as chances em mulheres que precisam economizar tempo, quando a meta é banco de embriões.

Quais são os riscos provocados pela estimulação ovariana?

A estimulação ovariana pode aumentar a possibilidade de gestação múltipla, que proporciona maior risco para a mãe e para o feto, como parto prematuro ou bebês com baixo peso.

Além disso, há o raro risco de desenvolvimento da síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO), quando os ovários produzem uma quantidade maior de hormônios, resultando em alterações metabólicas ou problemas mais graves, como a trombose venosa profunda (TVP), torção ovariana ou a perda da gestação.

A síndrome da hiperestimulação ovariana, entretanto, é uma condição rara, atualmente facilmente evitada pelo acompanhamento clínico e laboratorial durante o tratamento.

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