Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Endometriose

Por Dra. Rosane Rodrigues

A endometriose é uma doença crônica e inflamatória complexa, de etiologia ainda não totalmente estabelecida, considerada um dos fatores de infertilidade mais comuns em mulheres em idade reprodutiva.

É caracteriza pelo crescimento de um tecido semelhante ao endométrio (tecido que reveste a parte interna do útero) fora da cavidade uterina, mais comumente em locais como ovários, ligamentos que sustentam o útero e as tubas uterinas, o que pode provocar infertilidade.

No entanto, a endometriose também pode atingir outras regiões da pelve e do abdômen ou mesmo as membranas que revestem os pulmões e o coração, em casos mais raros. A doença é classificada de acordo com o local em que o tecido ectópico se desenvolve e sua profundidade.

Embora seja assintomática em muitos casos, à medida que o tecido ectópico se desenvolve, provoca um processo inflamatório e diferentes sintomas. Eles também se manifestam de acordo com o local de crescimento, profundidade ou grau de comprometimento dos órgãos atingidos.

No entanto, apesar de a doença ser definida como crônica, é possível controlar os sintomas e aumentar as chances para uma gravidez bem-sucedida.

Muitas vezes, a mulher observa os sintomas da doença, vai ao médico e o diagnóstico não é feito. Em alguns casos, leva anos para a mulher receber o diagnóstico.

Por se tratar de uma doença que envolve aspectos psicológicos às vezes intensos, a paciente deve se sentir acolhida e receber esclarecimento sobre a doença, de modo a eliminar os mitos e dúvidas. O tratamento é individualizado, sendo necessária a análise detalhada da paciente e de suas condições, assim como de seu planejamento familiar.

Como a endometriose é classificada e quais são os sintomas provocados pela doença?

A endometriose é classificada em quatro estágios de gravidade diferentes: mínima (estágio I), leve (estágio II), moderada (estágio III) ou grave (estágio IV) e em três tipos considerando os aspectos morfológicos: peritoneal superficial, ovariana e infiltrativa profunda.

As diretrizes para classificação são recomendadas pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) e outros autores. Elas consideram a localização das lesões, quantidade e profundidade do tecido endometrial ectópico, grau de comprometimento dos órgãos, presença e número de endometriomas ovarianos, entre outros fatores:

Endometriose peritoneal superficial

Caracterizada por pequenas lesões, planas e rasas, localizadas principalmente no peritônio, membrana que recobre as superfícies internas da cavidade pélvica. Embora seja menos agressiva, uma vez que as lesões não invadem outros órgãos da região, é importante que seja periodicamente observada para evitar que ocorra uma evolução. É classificada nos estágios I e II.

Sintomas: o tecido endometrial ectópico reage aos mesmos hormônios produzidos pelos ovários, por isso os sintomas manifestados nesse tipo são bastante similares aos que ocorrem no ciclo menstrual. O principal é dor na região inferior do abdômen e na região pélvica, que geralmente varia de intensidade: é mais intensa antes e durante os períodos menstruais.

Ao mesmo tempo, podem ocorrer ainda irregularidades menstruais, sinalizadas por sangramento excessivo ou ausência de fluxo menstrual e manchas avermelhadas antes da menstruação.

A endometriose superficial é de difícil diagnóstico, já que o exame físico e exames de imagem, tais como a Ressonância Nuclear Magnética, não conseguem diagnosticá-la. Entretanto, por ser causa de alterações nas trompas, é uma das grandes responsáveis por infertilidade.

Pode-se suspeitar de endometriose mínima quando a paciente apresenta infertilidade e sinais sugestivos de aderências pélvicas no exame de ultrassonografia transvaginal e histerossalpingografia.

Se a paciente é jovem, apresenta reserva ovariana normal e não há outras causas conhecidas de infertilidade, tais como fator masculino, ela deve ser submetida a cirurgia laparoscópica para tratamento de endometriose. Muitas vezes, esse procedimento é capaz de restaurar a fertilidade e facilitar a gestação espontânea.

Endometriose ovariana

A endometriose ovariana é caracterizada pela presença de endometriomas ovarianos, que podem apresentar tamanhos distintos. Eles são considerados um subtipo da doença e afetam um percentual expressivo de mulheres portadoras de endometriose. É classificada no estágio III.

Sintomas: o sintoma mais comum associado à presença de endometrioma é dor abdominal. Por si só, não é causa de infertilidade. Entretanto, é muito comum a associação de endometriomas ovarianos e endometriose profunda de compartimento posterior.

Acreditava-se que, para tratamento de infertilidade, todos os endometriomas acima de 3 cm deveriam ser ressecados cirurgicamente. No entanto, esse conceito foi abandonado. A conduta de endometriomas ovarianos deve ser individualizada para cada paciente.

Ainda, quando é imperativa a remoção cirúrgica, a mulher deve ser submetida anteriormente a congelamento de óvulos ou embriões, já que a cirurgia pode reduzir drasticamente a reserva ovariana da paciente.

Endometriose infiltrativa profunda

É caracterizada por lesões mais profundas, que invadem pelo menos 5 mm do peritônio e espaços subjacentes, como a região retrocervical (atrás do colo uterino), o septo retovaginal (entre reto e vagina), vagina, intestino, paredes da bexiga e ureteres, plexos nervosos. Classificada no estágio IV.

Sintomas: lesões localizadas na bexiga provocam dor ao urinar, micção frequente e urgente ou presença de sangue na urina. Quando estão localizadas no intestino grosso, além de inchaço abdominal, provocam diarreia ou constipação, dor durante a evacuação e sangramento retal no período menstrual. O acometimento de plexos nervosos causa dor em membros inferiores, alterações miccionais e intestinais, além de dor lombar.

A paciente com endometriose profunda deve ser avaliada de forma criteriosa para que a melhor conduta terapêutica seja tomada. Quando há lesões importantes em órgãos nobres e quando há falha em tentativas de fertilização in vitro (FIV), a laparoscopia cirúrgica é a melhor opção. Para tanto, o diagnóstico preciso das lesões deve ser realizado, para que todas as lesões sejam completamente ressecadas em um único procedimento cirúrgico.

De uma maneira geral, a taxa de recorrência da doença em mulheres bem operadas é baixa, inferior a 10%.

É importante ressaltar que todas as mulheres que irão ser submetidas à cirurgia de endometriose e que apresentam baixa reserva ovariana devem ser aconselhadas a congelar óvulos ou embriões antes da cirurgia.

Como a endometriose é diagnosticada?

Para diagnosticar a endometriose em pacientes que apresentam algum tipo de sintoma, o primeiro passo é a realização do exame físico. Quando a endometriose é profunda, o exame de toque vaginal (avaliando os músculos do assoalho pélvico e o septo retovaginal) é capaz de fazer o diagnóstico da doença.

Ainda, é fundamental o exame neurológico da pelve e dos membros inferiores, já que muitas vezes a doença acomete plexos nervosos.

A confirmação do diagnóstico é feita por exames de imagem, que também determinam a localização das lesões, orientando o tratamento. Entre eles, estão a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética de pelve e andar superior do abdômen.

A ressonância da pelve é o exame de imagem mais importante porque é capaz de mapear lesões em regiões da pelve de difícil acesso, como o paramétrio lateral e nervos pélvicos.

Para complementação diagnóstica, os exames de estudo urodinâmico, retossigmoidoscopia e defecografia são muito importantes, para diagnóstico de alterações urinárias e intestinais.

Como a endometriose é tratada?

O tratamento para endometriose pode ser hormonal, cirúrgico ou com a utilização de técnicas de reprodução assistida, de acordo com a orientação do diagnóstico:

Tratamento hormonal

O tratamento hormonal é indicado em casos menos severos em mulheres que não apresentam desejo reprodutivo. Geralmente são administrados medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para aliviar a dor.

Para reduzir o sangramento e a dor, podem ainda ser receitados análogos de GnRH e contraceptivos orais combinados com estrogênio e progesterona, que inibem a atividade dos ovários e retardam o crescimento do tecido endometrial ectópico.

Quando não há melhora dos sintomas com o tratamento clínico, a cirurgia está indicada.

Ainda, aquelas pacientes para as quais o tratamento hormonal foi indicado devem ser orientadas do caráter progressivo da doença e que o uso dos medicamentos não exclui a possibilidade do agravamento da patologia e da necessidade futura de cirurgia.

O uso de análogo de GnRH também pode ser utilizado em mulheres com falhas de Fertilização in vitro, antes da transferência de embriões congelados.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico também é indicado para todas as mulheres inférteis que apresentem sintomas exuberantes, acometimento funcional de órgãos nobres tais como bexiga e reto, e falhas de tratamentos de Fertilização in vitro.

A cirurgia é realizada por videolaparoscopia, técnica minimamente invasiva que conta com o auxílio de uma microcâmera para a retirada do tecido endometrial ectópico sem afetar os órgãos envolvidos.

Com a retirada cirúrgica completa dos focos da doença, a fertilidade pode ser preservada e um percentual significativo de mulheres consegue engravidar. Quando isso não acontece, é possível, ainda, recorrer às técnicas de reprodução assistida (TRA), como a FIV.

O índice de recidiva é muito baixo quando a paciente foi operada de forma adequada, e depende das características da doença, assim como da região que ela afeta. No caso de endometriomas, a cirurgia deve preservar a reserva ovariana, portanto o cirurgião pode ser um pouco mais conservador na excisão das lesões, aumentando a taxa de recorrência da doença.

Tratamento com técnicas de reprodução assistida (TRA)

As técnicas de reprodução assistida indicadas para o tratamento de endometriose incluem a relação sexual programada (RSP), a inseminação intrauterina (IIU), mas, principalmente, a FIV.

A IIU e a RSP podem ser indicadas para a mulher diagnosticada com endometriose peritoneal superficial sem comprometimento dos órgãos do sistema reprodutor que possa dificultar qualquer etapa da gravidez.

Nessas técnicas, a fecundação ocorre naturalmente no útero, portanto os ovários, as tubas uterinas e o útero devem estar saudáveis para que a gravidez tenha boas chances de ocorrer. Mesmo nesses casos de endometriose a FIV pode ser indicada.

Para endometriose ovariana e infiltrativa profunda, em que há comprometimento dos ovários, útero e/ou das tubas uterinas, o tratamento indicado só pode ser a FIV. Dependendo da extensão das lesões, é necessária a intervenção cirúrgica.

Na FIV, a fertilização ocorre em laboratório e os embriões formados são transferidos posteriormente para o útero.

Embora os dois tratamentos aumentem as chances de concepção, a FIV é a técnica de reprodução assistida que apresenta os maiores índices de sucesso.

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