Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Criopreservação

Por Dra. Rosane Rodrigues

Fundamental para a fertilização in vitro (FIV), a criopreservação contribuiu para aumentar as chances nos ciclos de tratamento, além de minimizar os riscos para o desenvolvimento de diferentes condições.

É uma técnica complementar à FIV, que possibilita o congelamento de gametas (óvulos e espermatozoides) e embriões.

Também é indicada para preservar o potencial reprodutivo de mulheres e homens, uma vez que a fertilidade diminui com o avanço da idade, e de pacientes com câncer, para o congelamento social, quando há intenção de adiar os planos de gravidez ou para doação.

A preservação oncológica prevê, ao mesmo tempo, o congelamento de tecido testicular ou ovariano, opção importante para meninas na pré-puberdade que ainda não ovulam e sofrem com a doença.

Criopreservação e técnicas utilizadas para realizar o procedimento

Para criopreservação de gametas e embriões, o procedimento prevê a realização de etapas da FIV, desde a coleta de óvulos e espermatozoides (a criopreservação de gametas segue daqui para o congelamento em si), a fertilização e formação dos embriões. O congelamento de embriões é realizado após a finalização de cada etapa.

A FIV inicia com a estimulação ovariana por medicamentos hormonais, com o objetivo de estimular o crescimento e amadurecimento de vários folículos que irão posteriormente ovular.

O desenvolvimento dos folículos é acompanhado por ultrassonografia transvaginal, até atingirem o tamanho ideal, quando é realizada a indução da ovulação, também por medicamentos hormonais. A ovulação ocorre em cerca de 36 horas e os folículos são coletados por punção, dos quais são retirados os óvulos.

Os mais saudáveis são selecionados em laboratório e congelados. Embora a criopreservação possa ser realizada em qualquer idade, as chances para obtenção de uma gravidez no futuro diminuem com o envelhecimento dos óvulos.

Por isso, a recomendação é a de que eles sejam coletados e congelados preferencialmente até os 35 anos, quando a mulher ainda possui uma boa reserva ovariana e óvulos com maior qualidade. No entanto, é possível realizar o procedimento em qualquer estágio da vida reprodutiva.

Para preservação oncológica, a coleta de diversos fragmentos do tecido ovariano é realizada por videolaparoscopia, uma técnica cirúrgica minimamente invasiva. Após a coleta, os fragmentos são então congelados.

Essa técnica ainda não é muito comum no Brasil, mas é uma grande alternativa principalmente para as pacientes que são acometidas por neoplasias, cujo tratamento irá acarretar prejuízo à função reprodutiva.

Os gametas masculinos podem ser coletados por masturbação na maioria dos casos. Se houver problemas na produção de espermatozoides ou a ausência deles no líquido seminal ejaculado, condição conhecida como azoospermia, podem, ainda, ser recuperados do epidídimo ou tecido testicular por meio de procedimentos específicos (PESA, MESA, TESE e Micro-TESE).

Posteriormente são selecionados os de melhor morfologia e motilidade que serão congelados com a preparação seminal, técnica também complementar à FIV.

Embora a indicação para coleta e criopreservação dos gametas masculinos seja até os 50 anos, a qualidade deles também sofre um declínio à medida que a idade avança, o que pode causar problemas como alterações cromossômicas, um dos fatores de riscos para a falha de implantação do embrião e abortos de repetição nos tratamentos por FIV.

A preservação oncológica do tecido masculino que contém espermatozoides é feita por biópsia testicular por meio da utilização de diferentes técnicas.

Para formar os embriões, os gametas são fecundados em laboratório por FIV clássica ou por ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides) – hoje mais indicada –, em que cada espermatozoide é injetado diretamente dentro de cada óvulo.

Após a fecundação, os embriões são cultivados em laboratório por até seis dias e são congelados na fase de blastocisto, entre o quinto e o sexto dia de desenvolvimento, quando já possuem mais células formadas e diferenciadas por função.

Existem duas formas de criopreservação: vitrificação e congelamento lento. Atualmente, a vitrificação é utilizada praticamente em todos os casos.

Durante o congelamento (diminuição da temperatura), gametas, embriões e amostras de tecidos são protegidos por crioprotetores, soluções que diminuem os possíveis danos causados pelo procedimento e aumentam a capacidade de sobrevivência celular.

A criopreservação poderá ser realizada a partir de técnicas como o congelamento lento ou a vitrificação. Mesmo que o congelamento lento seja um método clássico ainda empregado no mundo todo, a vitrificação apresenta as maiores taxas de sobrevivência e menores danos às células criopreservadas.

No congelamento lento, os gametas ou embriões são depositados em paletas plásticas com a solução crioprotetora e acomodados em um equipamento, automatizado para determinar a velocidade de resfriamento, a partir da temperatura ambiente em que se encontram até a temperatura do nitrogênio líquido (-196 ºC).

A vitrificação, por outro lado, é um método mais avançado, ultrarrápido, que não exige o emprego de aparelhos especiais. Literalmente interpretado como transformação em vidro, pode ser definido como a conversão de um sistema do estado fluido ao estado sólido, unicamente pelo aumento de viscosidade, sem qualquer alteração de fase ou cristalização da água e, portanto, com completa ausência de cristais de gelo.

Os cristais de gelo são comumente formados no congelamento lento e podem causar danos ou mesmo diminuir a qualidade das células congeladas.

Ao mesmo tempo, a vitrificação, além de ser mais simples e econômica, registra taxas praticamente inexpressivas de danos atualmente, por isso é o método mais utilizado pelas clínicas de reprodução assistida.

Com os avanços nas técnicas de criopreservação, que permitiram poucos ou nenhum efeito prejudicial ao embrião quando comparados com embriões frescos, surgiu a proposta freeze-all ou congelamento de todos os embriões formados em um ciclo de FIV.

Ou seja, todos os embriões formados são apenas transferidos em um próximo ciclo de tratamento, aumentando as chances de sucesso ao minimizar riscos, como a falha de implantação embrionária, responsável por boa parte dos casos malsucedidos de FIV.

Além disso, a transferência de embriões congelados reduz, ainda, impactos que podem ser causados pela estimulação ovarina (elevação prematura de progesterona), que podem acarretar falha de implantação embrionária.

Diferentes estudos indicam que gestações e bebês concebidos por gametas ou embriões criopreservados não apresentam nenhum risco aumentado de desfechos obstétricos adversos ou anomalias congênitas nos fetos. A taxa atual de crianças nascidas no mundo todo a partir da criopreservação de gametas e embriões é bastante expressiva.

O procedimento no Brasil, entretanto, deve observar algumas regras.

Regras de reprodução assistida nacionais para criopreservação de gametas e embriões

As regras de reprodução assistida nacionais permitem a criopreservação de espermatozoides, óvulos, embriões e tecidos gonádicos. Quando relacionadas a criopreservação de embriões, incluem desde o número de embriões que poderão ser transferidos por ciclo de tratamento ao destino dos que não serão utilizados:

  • As clínicas, centros ou serviços podem criopreservar espermatozoides, óvulos, embriões e tecidos gonádicos;
  • O número de embriões transferidos não pode ser superior a 4 e é determinado de acordo com a idade da mulher receptora da gestação: mulheres até 35 anos ente 1e 2 embriões, mulheres entre 36 e 39 anos até 3 embriões e mulheres com 40 anos ou mais até 4 embriões;
  • O número total de embriões gerados em laboratório será comunicado aos pacientes para que decidam quantos serão transferidos a fresco ou quantos serão congelados;
  • No momento da criopreservação, os pacientes devem manifestar sua vontade, por escrito, quanto ao destino a ser dado aos embriões criopreservados em caso de divórcio ou dissolução de união estável, doenças graves ou falecimento de um deles ou de ambos, e quando desejam doá-los;
  • Os embriões criopreservados e abandonados por três anos ou mais poderão ser descartados (embrião abandonado é aquele em que os responsáveis descumpriram o contrato pré-estabelecido e não foram localizados pela clínica).

Embriões ou gametas que não forem utilizados para obtenção de uma nova gravidez poderão ser doados para casais inférteis ou pessoas solteiras que desejam engravidar.

A doação de gametas e embriões também é uma técnica complementar ao tratamento por FIV, importante quando a fertilização não é possível a partir da utilização de gametas próprios.

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