Correção de varicocele: como é feita?

Definida como um ano de relação sexual desprotegida, com atividade regular e sem concepção, a infertilidade era atribuída, antigamente, apenas às mulheres. Faz parte do universo masculino há pouco tempo.

Estudos demostram que a infertilidade atinge cerca milhares de casais em idade reprodutiva e que aproximadamente 50% desses casos é justificado apenas por fatores masculinos.

Suas principais causas no homem são a varicocele, obstrução de ductos espermáticos, criptorquidia, torções testiculares, infecções do aparelho genital, fatores hormonais e genéticos.

Outras causas, como uso de anabolizantes e de certas drogas, também interferem na qualidade do esperma e podem gerar infertilidade transitória.

Infertilidade masculina não significa a inviabilidade de ter filhos, uma vez que, hoje em dia, há a possibilidade de fertilização in vitro (FIV) e inseminação artificial (IA). Além disso, algumas condições podem ser revertidas por meio de medicamentos ou cirurgia, como a varicocele, as disfunções hormonais e os processos infecciosos.

O que é varicocele?

Considerada a principal causa de infertilidade masculina, a varicocele é uma condição que envolve a dilatação do plexo pampiniforme, o conjunto de veias e vênulas que drenam o sangue do testículo.

É causada pela ausência ou incompetência das válvulas venosas – estruturas internas das veias que impedem o fluxo sanguíneo reverso – dessa região, por obstrução ou compressão desse plexo venoso, levando, ambos, à sua dilatação e diminuição do volume testicular e da qualidade espermática.

Muitas teorias tentam explicar a etiologia da varicocele, como por exemplo: o fluxo reverso do sangue causaria o aumento da temperatura local, o retorno de substâncias tóxicas provenientes da veia renal e a diminuição da oxigenação das células testiculares, provocando alterações no seu metabolismo.

Além disso, a estase sanguínea propicia a obstrução de pequenos vasos, levando à disfunção das células de Leydig, responsáveis pela secreção de testosterona.

Dessa forma, a função mais afetada pela varicocele é a espermatogênese, processo de produção do espermatozoide a partir de células germinativas. Há o aumento das formas patológicas dessas células, a diminuição da sua motilidade e da densidade espermática.

Fatores de risco, incidência e infertilidade

Parece haver uma relação inversa com o índice de massa corpórea (IMC) e a incidência de varicocele. Há também estudos que demostram a prática de atividade física intensa, por mais de quatro horas diárias, como um elemento para a piora acentuada da condição.

A varicocele possui, ainda, como fator de risco a genética familiar, já que em parentes de primeiro grau há maior prevalência.

A incidência varia com a idade, os percentuais são menores em indivíduos mais jovens e aumentam em idosos. É a principal causa de infertilidade e a principal causa primária tratável. Devido a disfunção na espermatogênese, a qualidade do esperma não é suficiente para a concepção.

Sintomas de varicocele

A varicocele, geralmente, é uma doença assintomática, sendo diagnosticada na maioria das vezes em exames físicos de rotina, ou seja, acidentalmente.

Contudo, também apresenta sintomas em alguns homens, como dor testicular e sensação de peso na região escrotal. Seu sinal mais comum é a diminuição do volume testicular, podendo, inclusive, atrofiar.

Em boa parte dos casos é descoberta apenas diante de tentativas falhas de engravidar, já que muitos homens, culturalmente, não realizam o autoexame e nem consultas preventivas com especialistas.

Diagnóstico da doença

O exame físico, com o paciente em posição ortostática (em pé), é a forma mais utilizada para o diagnóstico, apesar de ter sensibilidade e especificidade de apenas 70%.

São ditas clínicas aquelas varicoceles diagnosticadas por esse meio e são classificadas de acordo com o tamanho, em três graus, a partir da realização da Manobra de Valsalva: expiração com lábios e nariz tampados tornando as varizes evidentes.

As maiores podem ser percebidas pela pele do escroto, são de grau III, as moderadas são possíveis de palpar mesmo sem a Manobra de Valsalva, grau II, e, por fim, as pequenas são palpadas apenas com a Manobra de Valsalva, classificadas em grau I. As diagnosticadas por outros meios são ditas subclínicas.

Apesar do exame físico, o padrão-ouro para diagnóstico é a venografia da veia espermática, exame que se injeta contraste nas veias e, após, realiza-se o raio-X daquelas desejadas.

Há também a ultrassonografia com Doppler colorido, que, apesar de inferior, tem sensibilidade e especificidade de 90% e menores efeitos adversos para o paciente, uma vez que não há administração de contraste e exposição à raios-X.

A cintilografia e a termografia escrotal apesar de indicadas em alguns casos apresentam resultados variáveis, não sendo, portanto, aplicadas rotineiramente.

Tratamento e correção de varicocele

O tratamento com medicações visa aumentar a qualidade do esperma, e com isso, melhorar a fertilidade de homens afetados. No entanto, possui poucos estudos e seus resultados são controversos. Na associação do tratamento medicamentoso com o tratamento cirúrgico, por outro lado, verificou-se algum benefício.

A varicocele também pode ser corrigida por meio da técnica operatória conhecida como varicocelectomia. Existem várias vias para correção da varicocele, porém, as mais utilizadas são as inguinais e subinguinais.

Ambas visam a ligadura das veias do cordão espermático, no plexo pampiniforme, aos vasos cremastéricos, permitindo maior drenagem daquele sangue com refluxo e estase.

A vantagem de uma via sobre a outra é que na subinguinal o procedimento é realizado com uma pequena incisão, sem lesar a musculatura e a fáscia subjacente, assim, a recuperação pós-cirúrgica é mais rápida e com menos dor.

Outro tratamento utilizado é a embolização percutânea, que consiste na inserção de um cateter via femoral ou via escrotal, até as veias do cordão espermático, para oclui-las com um êmbolo.

O reparo da varicocele tem como objetivo aumentar a qualidade espermática, principalmente da motilidade do espermatozoide e da densidade do esperma. A correção dessa condição também propicia maior integridade ao DNA do espermatozoide, já que menos espécies reativas de oxigênio entrarão em contato com o mesmo.

Assim, apesar de controversos os estudos, muitos demonstram maiores taxas de gravidez espontânea, após o tratamento.

Reprodução assistida

Após a reversão da varicocele, com o consequente retorno da produção adequada de espermatozoides, existe a possibilidade, caso os danos testiculares não sejam irreversíveis, de que haja a concepção.

Se os tratamentos convencionais não forem eficazes, a fertilização in vitro com ICSI (FIV com ICSI) e a inseminação artificial, também, permitem ao casal a chance de terem filhos.

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