Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Correção da varicocele

Por Dra. Rosane Rodrigues

A varicocele é a causa mais comum de infertilidade masculina. Tem como característica a formação de varizes (dilatação das veias) no cordão espermático, que sustenta os testículos, provocando o aumento na temperatura escrotal e intratesticular e, consequentemente, alterações na produção de espermatozoides.

Em boa parte dos casos, a varicocele é assintomática. No entanto, de acordo com o grau de desenvolvimento, diferentes manifestações de dor também estão associadas à condição.

O grau de desenvolvimento é ao mesmo tempo um parâmetro importante para determinar o tratamento. Em alguns casos, por exemplo, a varicocele pode ser apenas observada, principalmente se não houver a manifestação de sintomas ou problemas de fertilidade.

Quando o tratamento é necessário, ela pode ser corrigida cirurgicamente. Podem ser utilizadas diferentes técnicas, que registram taxas significativas de sucesso na recuperação de uma boa concentração de espermatozoides no sêmen ejaculado e na obtenção gravidez natural após a realização do procedimento.

Quais são as causas da varicocele?

Embora até o momento as causas da varicocele permaneçam desconhecidas, diversas teorias surgiram para explicar a formação das varizes. A mais aceita, entretanto, atribui o problema ao funcionamento inadequado das válvulas internas do cordão espermático, responsável por transportar sangue para os testículos, provocando o refluxo do sangue e, consequentemente, o alargamento das veias.

Fisiologicamente mais baixa do que a temperatura corporal, a temperatura na região escrotal é mantida por um sistema de termorregulação natural e é necessária para a produção de espermatozoides.

Ao mesmo tempo, as veias dilatadas diminuem a eficácia dos mecanismos fisiológicos, causando o aquecimento dos testículos e, consequentemente, a redução da produção de espermatozoides. Acredita-se, ainda, que a varicocele possa ser responsável pelo aumento da taxa de fragmentação do DNA espermático. Sendo assim, a presença de varicocele pode diminuir as taxas de concepção.

A varicocele geralmente se forma durante a puberdade, aumentando o risco para o desenvolvimento anormal ou encolhimento dos testículos. Porém, ela pode ocorrer em qualquer idade.

Em homens acima de 30 anos, entretanto, há ainda a possibilidade de causar a diminuição dos níveis de testosterona, principalmente em estágios mais graves, ao provocar uma disfunção nas células de Leydig, localizadas entre os tubos seminíferos, responsáveis pela produção do hormônio.

A atrofia do testículo afetado (encolhimento) também pode ocorrer independentemente da idade, resultando em aumento da pressão nas veias e exposição a toxinas no sangue e, como consequência, em danos testiculares.

Quais são os sintomas da varicocele?

Na maioria das vezes assintomática, a varicocele é descoberta em exames de rotina ou diante da tentativa malsucedida de engravidar. Porém, de acordo com o grau de desenvolvimento, pode provocar alguns sintomas, que variam desde a atrofia testicular a diferentes tipos de dor. Os principais incluem:

  • Assimetria dos testículos;
  • Dor que varia de desconforto agudo a incômodo;
  • Dor que aumenta com o esforço físico;
  • Dor que piora ao longo do dia;
  • Dor que aumenta ou alivia de acordo com a posição: aumenta em pé e alivia deitado.

Como a varicocele é diagnosticada?

O diagnóstico tem início pelo exame físico, que vai detectar alterações, como assimetria nos testículos ou dilatação das veias.

Durante o exame é realizada a manobra de Valsalva, expiração forçada do ar com lábios e nariz tampados, com o propósito de tornar as varizes mais evidentes e classificá-las de acordo com o estágio de desenvolvimento:

Grau I: quando as varizes ainda são pequenas e palpadas apenas com a manobra de Valsalva.

Grau II: quando têm tamanhos moderados e são palpadas facilmente sem a utilização da manobra.

Grau III: quando são palpadas e visualizadas facilmente.

Critérios como assimetria dos testículos e grau de desenvolvimento são importantes para determinar o tratamento.

Para confirmar o diagnóstico e descartar a possibilidade de a varicocele ter sido provocada por outras causas, exames laboratoriais e de imagem também são realizados. O doppler estetoscópio, por exemplo, nos casos de varicocele, permite auscultar um ruído característico de refluxo venoso quando a manobra de Valsalva é solicitada.

Já a ultrassonografia com doppler é realizada com o propósito de avaliar a circulação dos vasos sanguíneos e o fluxo de sangue, enquanto a análise seminal determina a quantidade e qualidade espermática, um dos critérios para indicação terapêutica e acompanhamento do tratamento.

Como a correção da varicocele é realizada?

Atualmente, os procedimentos cirúrgicos são os mais adotados para a correção de varicocele. O objetivo é a oclusão de todas as veias espermáticas que drenam o testículo afetado, embora nem sempre a varicocele exija tratamento e, em alguns casos, possa ser apenas observada.

As diretrizes estabelecidas pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM), entretanto, indicam a observação da evolução do quadro como opção aceitável apenas se o paciente não atender a nenhum dos seguintes critérios:

  • O casal está tentando engravidar;
  • A varicocele é palpável ao exame físico;
  • O casal já sabe que é infértil;
  • A parceira feminina tem fertilidade normal ou uma causa potencialmente tratável de infertilidade;
  • O parceiro masculino tem parâmetros anormais de sêmen;
  • Alta taxa de fragmentação de DNA espermático.

A cirurgia pode ser realizada a partir da utilização de diferentes técnicas, porém a que apresenta os maiores índices de sucesso é a microcirurgia subinguinal ou varicocelectomia subinguinal assistida por microscópio.

Minimamente invasivo, o procedimento utiliza um micro-doppler intraoperatório para auxiliar na identificação da artéria testicular, diminuindo a lesão arterial. O percentual de risco pós-operatório é totalmente inexpressivo, incluindo lesões arteriais e recorrência.

Quando a varicocele ainda está nos estágios iniciais, a oclusão também pode ser feita por embolização, um procedimento não cirúrgico que prevê a introdução de um cateter pela veia femoral. Por ele, são injetadas substâncias que ocluem as veias alteradas impedindo o acúmulo de sangue.

A avaliação para o sucesso da correção de varicocele é feita entre 3 a 6 meses após a cirurgia. Diferentes estudos indicam um aumento na concentração de espermatozoides após o tratamento e registram taxas significativas de gravidez natural.

Nos casos em que há insuficiência espermatogênica grave e a gravidez não é bem-sucedida, é indicado o tratamento por fertilização in vitro com ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides), que permite a recuperação dos gametas masculinos por diferentes técnicas e registra as maiores taxas de sucesso de nascimentos vivos por ciclo de realização.

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