Dra. Rosane Rodrigues | Especialista em Reprodução Humana SP | WhatsApp
Dra. Rosane Rodrigues | Especialista em Reprodução Humana SP | WhatsApp
A azoospermia é uma patologia masculina caracterizada pela ausência de espermatozoides no fluido seminal, provocada por causas que variam desde anormalidades anatômicas e genéticas a tratamentos médicos e fatores ambientais ou mesmo estilo de vida.
Pode ser obstrutiva, quando um bloqueio impede que os espermatozoides sejam transportados pelo sistema reprodutor masculino e sejam ejaculados, ou não obstrutiva, em que há uma deficiência grave na produção de espermatozoides pelos testículos. A segunda condição é mais preocupante.
Na maioria dos casos assintomática, a azoospermia geralmente é diagnosticada quando há tentativa malsucedida de engravidar. Embora provoque infertilidade, pode ser tratada por técnicas de reprodução assistida, como a fertilização in vitro (FIV), que permite a recuperação de espermatozoides por diferentes métodos, como PESA, MESA, TESE e Micro-TESE, que coletam os gametas diretamente dos testículos ou epidídimos.
No entanto, para determinar o tipo de azoospermia e o tratamento mais adequado, uma investigação criteriosa do paciente é necessária.
A investigação para determinar a causa que provocou a ausência de espermatozoides no fluído seminal e diagnosticar o tipo de azoospermia inicia pelo espermograma. Normalmente, são analisadas duas amostras seminais.
Se não houver espermatozoides em nenhuma delas, a azoospermia pode ser diagnosticada. Para confirmar o diagnóstico e determinar o tipo de azoospermia, outros exames também poderão ser solicitados, como exames de sangue para medir os níveis de testosterona, teste genético e exames de imagem como ultrassonografia e raio-X, para verificar problemas como forma, tamanho, presença de tumores, bloqueios ou se a quantidade de sangue está adequada.
Em alguns casos, podem ser solicitados ainda exames de imagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética, para identificar distúrbios do hipotálamo ou hipófise.
Diversas causas podem afetar a produção de espermatozoides pelos testículos ou sua ejaculação. Depois de diagnosticadas, elas determinam a classificação da azoospermia como obstrutiva ou não obstrutiva. Para cada tipo é indicado um tratamento.
O tipo mais comum em homens com a doença, a azoospermia obstrutiva é caracterizada por problemas na ejaculação ou obstruções no trato reprodutivo que impedem o transporte dos espermatozoides pelo líquido seminal.
Também chamada azoospermia pós-testicular, pode ser provocada por diferentes causas. As principais registradas pela literatura médica incluem obstrução ou ausência de conexão no epidídimo, no duto deferente ou em outro local do sistema reprodutivo, crescimento de cistos ou ejaculação retrógada, quando o sêmen entra na bexiga em vez de ser ejaculado.
No caso do diagnóstico clínico de agenesia dos ductos deferentes, é importante a avaliação da presença concomitante de fibrose cística, doença genética que provoca alterações pulmonares, entre outros sintomas. Se o paciente é portador de fibrose cística, é fundamental que seja realizada biópsia embrionária (PGT-A) para exclusão da doença nos embriões.
Importante ressaltar que a vasectomia é uma causa iatrogênica (artificial) de azoospermia obstrutiva, facilmente superada com a técnica de ICSI.
O tratamento indicado é a fertilização in vitro com ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides), que oferece a possibilidade de retirar diretamente gametas dos epidídimos ou dos testículos. No caso da obstrutiva, o mais comum é fazer a coleta dos epidídimos, dutos que armazenam, nutrem e transportam os espermatozoides produzidos até que sejam ejaculados. Os procedimentos são chamados de PESA e MESA.
PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration) ou aspiração percutânea de espermatozoides do epidídimo é a técnica que coleta espermatozoides diretamente dos epidídimos com a utilização de uma agulha fina conectada a uma seringa. O procedimento é considerado de baixa complexidade e pode ser realizado em ambiente laboratorial, com anestesia local ou sedação.
MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration) ou aspiração microcirúrgica de espermatozoides do epidídimo é uma técnica cirúrgica de maior complexidade. É realizada em ambiente hospitalar, com a utilização de anestesia local ou geral. No procedimento, é feita uma incisão na bolsa escrotal, que expõe os túbulos seminíferos. Com o auxílio de um microscópio, são identificados e aspirados os que contêm maior quantidade de líquido seminal.
Embora em ambos os procedimentos as taxas para recuperação de espermatozoides sejam expressivas, a MESA registra maiores índices, pois permite a coleta de uma quantidade maior de espermatozoides, ao mesmo tempo que diminui riscos de contaminação.
A azoospermia não obstrutiva é caracterizada pela ausência de produção de gametas, levando à infertilidade. É classificada em duas categorias, provocadas por diferentes causas:
Na azoospermia pré-testicular, os testículos são normais, porém não há produção de espermatozoides.
Causas: geralmente é provocada por problemas hormonais resultantes de distúrbios do hipotálamo ou hipófise, na maioria dos casos estimulados pela utilização de alguns medicamentos, como os administrados em tratamentos para neoplasias, ou por condições genéticas. No entanto, é bastante rara.
É classificada como testicular, quando danos nos testículos impedem a produção normal de espermatozoides.
Causas: pode ser causada por diferentes condições, que incluem caxumba, principalmente no final da puberdade, doenças genéticas, infecções nos testículos, lesões na virilha, cirurgia, criptorquidia na infância (testículos altos), neoplasias e seus tratamentos, uso de anabolizantes ou varicocele (dilatação das veias dos testículos).
Assim como a azoospermia obstrutiva, o tratamento é realizado pela FIV com ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides). No entanto, a recuperação dos espermatozoides é feita diretamente dos testículos por meio das técnicas TESE e Micro-TESE.
Na TESE (testicular sperm extraction), a coleta de espermatozoides é realizada por biópsia aberta, em ambiente laboratorial com o uso de anestesia local. Também inicia com uma incisão na bolsa escrotal para expor os testículos e extrair os túbulos seminíferos que podem conter espermatozoides, que são enviados para análise em laboratório.
O procedimento poderá ser repetido em diferentes locais ou testículos, até que uma quantidade suficiente para fecundação dos óvulos seja coletada.
A Micro-TESE (microdissection testicular sperm extraction) ou extração de espermatozoides por microdissecção testicular se diferencia da TESE por ser realizada com o auxílio de um microscópio, que permite melhor avaliação dos túbulos seminíferos, detectando a presença dos gametas masculinos, ao mesmo tempo que identifica os focos de espermatogênese (processos de divisão e diferenciação celular pelos quais se formam os espermatozoides).
Minimamente invasiva, é considerada o melhor método para a recuperação de espermatozoides em pacientes com azoospermia não obstrutiva. Permite coletar uma quantidade maior de gametas, com menores taxas de contaminação das amostras e danos de vascularização.
As taxas de sucesso para a recuperação de espermatozoides, entretanto, são similares nos dois procedimentos.
Quando há a impossibilidade de recuperação de espermatozoides pelos procedimentos descritos, mas forem recuperadas espermátides, pode-se lançar mão da técnica de ativação de espermátides.
Finalmente, quando nenhuma célula for encontrada, a única alternativa é a utilização de banco de sêmen.
