Avaliação da Reserva Ovariana

A reserva ovariana descreve a capacidade reprodutiva da mulher baseada na identificação da quantidade (número) e qualidade dos óvulos disponíveis nos ovários.

Diferentes testes são realizados para a avaliação da reserva ovariana, importantes também para a orientação dos protocolos e individualização do tratamento nos procedimentos de reprodução assistida, padrão para infertilidade provocada por mudanças na produção e qualidade dos gametas femininos.

Apesar de ser fortemente influenciada pela idade – o declínio é irreversível –, a reserva ovariana também pode ser alterada pela genética ou por diferentes condições, entre elas a falência ovariana precoce (FOP), também chamada de menopausa precoce, e doenças como o hipotireoidismo, comprometendo, consequentemente, a fertilidade feminina.

No entanto, mesmo em mulheres com idade avançada, os tratamentos de reprodução assistida, como a fertilização in vitro (FIV), permitem tratar o problema.

Testes para avaliação da reserva ovariana

Embora existam vários marcadores clínicos e bioquímicos para testar a reserva ovariana, a ultrassonografia transvaginal é considerada um dos melhores métodos preditores, além de ser minimamente invasivo e acessível.

Atualmente, a alta resolução de imagens possibilita a visualização de folículos menores, com variações praticamente inexpressivas na contagem de folículos antrais (portadores do óvulo primário, que podem posteriormente ovular) e avaliação do volume ovariano, por exemplo, parâmetros importantes para o diagnóstico.

Além da ultrassonografia transvaginal, outros testes também podem ser realizados, de forma complementar ou mesmo como alternativa. Os principais incluem a dosagem sérica do AMH (hormônio antimülleriano), do FSH (hormônio folículo estimulante) e do estradiol. A dosagem dos hormônios FSH e estradiol deve ser sempre realizada na fase proliferativa inicial, ou seja, entre o 2º e o 5º dia do ciclo menstrual.

O hormônio antimülleriano, apesar de variar diante do uso de medicações hormonais, não se altera de acordo com o ciclo menstrual. Ainda, por ser produzido pelos folículos antrais do ovário, é uma medida direta da reserva folicular. Por essas razões, é o teste sérico de escolha para a avaliação da reserva ovariana.

Já a dosagem do FSH e do estradiol durante a fase proliferativa do ciclo menstrual são exames complementares ao AMH, inclusive para a definição de qual o melhor protocolo de estímulo para FIV, assim como para a definição de qual o melhor mês para a realização da indução. De fato, o FSH (hormônio hipofisário que envia o comando para os ovários ovularem) varia de acordo com o ciclo menstrual e entre diferentes ciclos. Ou seja, um FSH basal pode servir de comparativo para o FSH do ciclo de indução, identificando se aquele mês é um mês adequado ou não para a realização da FIV.

Da mesma forma, um exame de FSH excessivamente alto, incompatível com o hormônio antimülleriano de determinada paciente, pode ser indicação da presença de um polimorfismo no receptor de FSH e, consequentemente, rebaixa essa paciente para o critério Poseidon 3 de pobres respondedoras à TRA.

Qual a importância dos testes de avaliação ovariana nos tratamentos de reprodução assistida?

As técnicas de reprodução assistida são o tratamento padrão para os problemas de fertilidade provocados pela diminuição da função ovariana, causada pelo avanço da idade e por outros fatores, como histórico pessoal ou familiar de menopausa precoce, condições como doença inflamatória pélvica (DIP), doença tubária, endometriose, hipotireoidismo, infecção por HPV, ou em pacientes submetidas a tratamentos de quimioterapia e radioterapia.

Os testes de reserva ovariana acrescentam informações importantes para os tratamentos, contribuindo para a definição do tipo de procedimento, dos protocolos para a administração dos medicamentos hormonais usados na estimulação ovariana, da necessidade de testes complementares para confirmação da causa que provocou o problema e para o prognóstico.

Estudos demonstram, por exemplo, que alguns casos de falência ovariana precoce resultam da síndrome do cromossomo X frágil, doença que causa deficiência intelectual e distúrbios cognitivos, transmitida geneticamente e comumente relatada em mulheres portadoras do estágio de pré-mutação da doença, ou seja, que ainda não desenvolveram esses sintomas.

A principal característica hormonal da falência ovariana é a elevação dos níveis de hormônios de gonadotrofinas, principalmente o hormônio folículo-estimulante (FSH), provocado por várias causas, entre elas alterações no cromossomo X, incluindo anormalidades numéricas e estruturais.

Por isso, assim como a avaliação da reserva ovariana, atualmente, o teste para detecção da síndrome do cromossomo X frágil também passou a compor o conjunto de exames solicitados para avaliação de pacientes com reserva ovariana anormal.

A transmissão da doença pode ser posteriormente evitada pelo teste genético pré-implantacional (PGT), técnica complementar à FIV que analisa alterações genéticas e cromossômicas, realizado durante a fase de blastocisto do embrião, possibilitando apenas a transferência dos mais saudáveis.

Os testes de reserva ovariana, assim como as análises cromossômicas, também são importantes para individualização de estratégias nos tratamentos de pacientes com diminuição da reserva ovariana ou com resposta ovariana pobre após o procedimento de estimulação ovariana, que geralmente têm um prognóstico ruim.

Desde 2016, alguns critérios para classificação das pacientes foram sugeridos como facilitadores dessa orientação estratégica, garantindo maiores chances no sucesso do tratamento, aumentando os percentuais de gestação bem-sucedida.

Foram propostos pelo grupo POSEIDON, sigla em inglês para oriented strategies encopassing individualized ocyte number, ou estratégias individualizadas orientadas de acordo com o número de óvulos, formado por endocrinologistas reprodutivos e especialistas em medicina reprodutiva de sete diferentes países.

A avaliação da reserva ovariana consta entre eles:

• Avaliação da reserva ovariana: quanto menor a reserva ovariana, menor o número de óvulos coletados;
• Idade da paciente: a taxa de aneuploidia (alteração cromossômica) em pacientes com idade avançada é significativamente maior quando comparada a pacientes jovens, mesmo nos casos em que a reserva ovariana é igual;
• Sensibilidade ovariana às gonadotrofinas: em alguns casos, ainda que a paciente tenha uma reserva ovariana normal, não há resposta satisfatória à medicação utilizada para estimulação ovariana, provocada pela diminuição da sensibilidade dos ovários, estimulada, por exemplo, por alterações nos receptores de gonadotrofinas (FSH e LH);
• Resposta ovariana à estimulação ovariana: pacientes que já foram submetidas à estimulação ovariana e obtiveram uma resposta insatisfatória, causadas por um desses fatores, mesmo se houver uma quantidade intermediária de óvulos recuperada (acima de 4), tendem a ter uma redução nas taxas de sucesso do tratamento, quando comparadas às que obtiveram 10 óvulos ou mais.

Ou seja, as pacientes inseridas no grupo de risco POSEIDON são as que apresentam baixa reserva ovariana (com menos de 5 folículos antrais) ou com reserva ovariana normal, porém com uma má resposta à estimulação ovariana em um ciclo anterior de tratamento por FIV.

A avaliação da reserva ovariana, associada à observação dos critérios POSEIDON, possibilita a definição do tratamento mais adequado para cada paciente, contribuindo para aumentar as chances nos ciclos de FIV, mesmo nos casos em que a diminuição da função ovariana é inevitável, independentemente da idade.

A definição correta do protocolo para o tratamento com a dosagem adequada de medicação assegura a coleta de uma maior quantidade óvulos com qualidade e diminuição do risco para o desenvolvimento da síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO), quando os ovários produzem mais hormônios, provocando alterações metabólicas ou problemas graves.