Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Avaliação da Reserva Ovariana

Por Dra. Rosane Rodrigues

A reserva ovariana descreve a capacidade reprodutiva da mulher baseada na identificação da quantidade (número) e qualidade dos óvulos disponíveis nos ovários.

Diferentes testes são realizados para a avaliação da reserva ovariana, importantes também para a orientação dos protocolos e individualização do tratamento nos procedimentos de reprodução assistida, padrão para infertilidade provocada por mudanças na produção e qualidade dos gametas femininos.

Apesar de ser fortemente influenciada pela idade – o declínio é irreversível –, a reserva ovariana também pode ser alterada pela genética ou por diferentes condições, entre elas a falência ovariana precoce (FOP), também chamada de menopausa precoce, e doenças como o hipotireoidismo, comprometendo, consequentemente, a fertilidade feminina.

No entanto, mesmo em mulheres com idade avançada, os tratamentos de reprodução assistida, como a fertilização in vitro (FIV), permitem tratar o problema.

Testes para avaliação da reserva ovariana

Embora existam vários marcadores clínicos e bioquímicos para testar a reserva ovariana, a ultrassonografia transvaginal é considerada um dos melhores métodos preditores, além de ser minimamente invasivo e acessível.

Atualmente, a alta resolução de imagens possibilita a visualização de folículos menores, com variações praticamente inexpressivas na contagem de folículos antrais (portadores do óvulo primário, que podem posteriormente ovular) e avaliação do volume ovariano, por exemplo, parâmetros importantes para o diagnóstico.

Além da ultrassonografia transvaginal, outros testes também podem ser realizados, de forma complementar ou mesmo como alternativa. Os principais incluem a dosagem sérica do AMH (hormônio antimülleriano), do FSH (hormônio folículo estimulante) e do estradiol. A dosagem dos hormônios FSH e estradiol deve ser sempre realizada na fase proliferativa inicial, ou seja, entre o 2º e o 5º dia do ciclo menstrual.

O hormônio antimülleriano, apesar de variar diante do uso de medicações hormonais, não se altera de acordo com o ciclo menstrual. Ainda, por ser produzido pelos folículos antrais do ovário, é uma medida direta da reserva folicular. Por essas razões, é o teste sérico de escolha para a avaliação da reserva ovariana.

Já a dosagem do FSH e do estradiol durante a fase proliferativa do ciclo menstrual são exames complementares ao AMH, inclusive para a definição de qual o melhor protocolo de estímulo para FIV, assim como para a definição de qual o melhor mês para a realização da indução. De fato, o FSH (hormônio hipofisário que envia o comando para os ovários ovularem) varia de acordo com o ciclo menstrual e entre diferentes ciclos. Ou seja, um FSH basal pode servir de comparativo para o FSH do ciclo de indução, identificando se aquele mês é um mês adequado ou não para a realização da FIV.

Da mesma forma, um exame de FSH excessivamente alto, incompatível com o hormônio antimülleriano de determinada paciente, pode ser indicação da presença de um polimorfismo no receptor de FSH e, consequentemente, rebaixa essa paciente para o critério Poseidon 3 de pobres respondedoras à TRA.

Qual a importância dos testes de avaliação ovariana nos tratamentos de reprodução assistida?

As técnicas de reprodução assistida são o tratamento padrão para os problemas de fertilidade provocados pela diminuição da função ovariana, causada pelo avanço da idade e por outros fatores, como histórico pessoal ou familiar de menopausa precoce, condições como doença inflamatória pélvica (DIP), doença tubária, endometriose, hipotireoidismo, infecção por HPV, ou em pacientes submetidas a tratamentos de quimioterapia e radioterapia.

Os testes de reserva ovariana acrescentam informações importantes para os tratamentos, contribuindo para a definição do tipo de procedimento, dos protocolos para a administração dos medicamentos hormonais usados na estimulação ovariana, da necessidade de testes complementares para confirmação da causa que provocou o problema e para o prognóstico.

Estudos demonstram, por exemplo, que alguns casos de falência ovariana precoce resultam da síndrome do cromossomo X frágil, doença que causa deficiência intelectual e distúrbios cognitivos, transmitida geneticamente e comumente relatada em mulheres portadoras do estágio de pré-mutação da doença, ou seja, que ainda não desenvolveram esses sintomas.

A principal característica hormonal da falência ovariana é a elevação dos níveis de hormônios de gonadotrofinas, principalmente o hormônio folículo-estimulante (FSH), provocado por várias causas, entre elas alterações no cromossomo X, incluindo anormalidades numéricas e estruturais.

Por isso, assim como a avaliação da reserva ovariana, atualmente, o teste para detecção da síndrome do cromossomo X frágil também passou a compor o conjunto de exames solicitados para avaliação de pacientes com reserva ovariana anormal.

A transmissão da doença pode ser posteriormente evitada pelo teste genético pré-implantacional (PGT), técnica complementar à FIV que analisa alterações genéticas e cromossômicas, realizado durante a fase de blastocisto do embrião, possibilitando apenas a transferência dos mais saudáveis.

Os testes de reserva ovariana, assim como as análises cromossômicas, também são importantes para individualização de estratégias nos tratamentos de pacientes com diminuição da reserva ovariana ou com resposta ovariana pobre após o procedimento de estimulação ovariana, que geralmente têm um prognóstico ruim.

Desde 2016, alguns critérios para classificação das pacientes foram sugeridos como facilitadores dessa orientação estratégica, garantindo maiores chances no sucesso do tratamento, aumentando os percentuais de gestação bem-sucedida.

Foram propostos pelo grupo POSEIDON, sigla em inglês para oriented strategies encopassing individualized ocyte number, ou estratégias individualizadas orientadas de acordo com o número de óvulos, formado por endocrinologistas reprodutivos e especialistas em medicina reprodutiva de sete diferentes países.

A avaliação da reserva ovariana consta entre eles:

  • Avaliação da reserva ovariana: quanto menor a reserva ovariana, menor o número de óvulos coletados;
  • Idade da paciente: a taxa de aneuploidia (alteração cromossômica) em pacientes com idade avançada é significativamente maior quando comparada a pacientes jovens, mesmo nos casos em que a reserva ovariana é igual;
  • Sensibilidade ovariana às gonadotrofinas: em alguns casos, ainda que a paciente tenha uma reserva ovariana normal, não há resposta satisfatória à medicação utilizada para estimulação ovariana, provocada pela diminuição da sensibilidade dos ovários, estimulada, por exemplo, por alterações nos receptores de gonadotrofinas (FSH e LH);
  • Resposta ovariana à estimulação ovariana: pacientes que já foram submetidas à estimulação ovariana e obtiveram uma resposta insatisfatória, causadas por um desses fatores, mesmo se houver uma quantidade intermediária de óvulos recuperada (acima de 4), tendem a ter uma redução nas taxas de sucesso do tratamento, quando comparadas às que obtiveram 10 óvulos ou mais.

Ou seja, as pacientes inseridas no grupo de risco POSEIDON são as que apresentam baixa reserva ovariana (com menos de 5 folículos antrais) ou com reserva ovariana normal, porém com uma má resposta à estimulação ovariana em um ciclo anterior de tratamento por FIV.

A avaliação da reserva ovariana, associada à observação dos critérios POSEIDON, possibilita a definição do tratamento mais adequado para cada paciente, contribuindo para aumentar as chances nos ciclos de FIV, mesmo nos casos em que a diminuição da função ovariana é inevitável, independentemente da idade.

A definição correta do protocolo para o tratamento com a dosagem adequada de medicação assegura a coleta de uma maior quantidade óvulos com qualidade e diminuição do risco para o desenvolvimento da síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO), quando os ovários produzem mais hormônios, provocando alterações metabólicas ou problemas graves.

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