Comunicado

Nota conjunta com atualização de posicionamento sobre a COVID-19 e os tratamentos de reprodução assistida

Informações complementares à nota emitida em 21 de março de 2020

A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA e a Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA, acompanhando as demais sociedades mundiais e face à presença da pandemia de Covid-19, emitiram comunicado em 17 e 21 de março de 2020. Globalmente, e na América Latina não foi diferente, ciclos iniciados foram completados, decisões de congelamento tomadas, transferências discutidas e, na maioria das vezes, postergadas. Desde o início, entendemos que poderiam haver situações a serem individualizadas, como os casos oncológicos, em que pacientes necessitariam com urgência da preservação de seus gametas previamente a procedimentos cirúrgicos ou eventual quimioterapia que pudesse afetar sua fertilidade futura. Ao mesmo tempo, havia outros casos susceptíveis de individualização.

Passados 30 dias, com novos dados sobre a Covid-19, reconhecendo novos cenários para diferentes países, regiões ou cidades, além da realidade de um período claro de extensão da pandemia, que a infertilidade é definida pela OMS como doença, assim como a própria OMS define o direito de autonomia dos pacientes e:

CONSIDERANDO que, sob a luz de novas evidências científicas, este posicionamento deverá seguir sendo atualizado em momentos sucessivos;

CONSIDERANDO que, segundo a literatura médica, não se identificou até o momento a presença de vírus nos gametas e tratos genitais masculino ou feminino;

CONSIDERANDO que, até o momento, não há evidências a respeito das repercussões do Covid-19 sobre a gestação inicial;

CONSIDERANDO a preocupação com relação às evidências científicas emergentes quanto à possibilidade de transmissão vertical – isto é, da mãe para o bebê;

CONSIDERANDO que os serviços de reprodução assistida devam seguir as recomendações governamentais, respeitando as particularidades locais;

CONSIDERANDO a observação das medidas de distanciamento social, com cuidados na preservação dos pacientes e equipes, quando da assistência;

CONSIDERANDO as condutas para mitigar a sobrecarga do sistema de saúde local;

CONSIDERANDO que o adiamento dos tratamentos de reprodução assistida abrange determinados casos extremamente sensíveis ao tempo e, portanto, inadiáveis, com risco de condenar pessoas a uma infertilidade irreversível – ou seja, esterilidade; e

CONSIDERANDO o respeito à autonomia do paciente,

RECOMENDAM que ciclos de reprodução assistida possam ser realizados sob juízo do profissional assistente, em decisão compartilhada com os usuários do serviço, de forma personalizada, fundamentados e bem documentados, com precaução e bom-senso, evitando-se transferências embrionárias neste momento.

Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida – SBRA
Red Latinoamericana de Reproducción Asistida – REDLARA


Referências

Adenomiose

Por Dra. Rosane Rodrigues

A adenomiose é uma das doenças mais comuns que acometem o útero. Ocorre frequentemente no final da vida fértil da mulher e, geralmente, desaparece após a menopausa.

Assim como a endometriose, também é caracterizada pelo crescimento anormal de um tecido semelhante ao endométrio. Na adenomiose, entretanto, o tecido ectópico se desenvolve na camada muscular do útero, o miométrio.

Alguns sintomas associados a ela podem afetar significativamente a qualidade de vida das mulheres portadoras, como o sangramento intenso com cólicas fortes, muitas vezes prolongado. Porém, a adenomiose é uma condição benigna, embora possa causar a infertilidade feminina por falhas de implantação ou abortos espontâneos. Se diagnosticada precocemente, a infertilidade pode ser evitada.

O diagnóstico precoce também é importante para o sucesso do tratamento. Mesmo que os sintomas possam ser aliviados por medicamentos, em muitos casos é necessário remover o tecido ectópico para que isso aconteça, procedimento que deve ser realizado quando a adenomiose não penetrou profundamente no miométrio e é focal.

A adenomiose é uma doença delicada e requer uma avaliação detalhada para a indicação do melhor tratamento, principalmente quando a mulher pretende engravidar.

Quais são os sintomas provocados pela adenomiose?

Embora a adenomiose seja mais comumente diagnosticada em mulheres entre 40 e 50 anos que tiveram filhos, pode se manifestar em qualquer idade. Por ser dependente de estrogênio, no entanto, tende a diminuir após a menopausa, quando a produção do hormônio é menor.

Em alguns casos, é assintomática ou provoca apenas um desconforto leve. Porém, o tecido ectópico também reage aos mesmos hormônios produzidos pelos ovários e, consequentemente, pode causar sangramento.

A adenomiose, por crescer dentro do músculo, forma pequenas bolsas que aumentam o fluxo menstrual, provocando cólicas intensas.

Os principais sintomas causados pela adenomiose são:

  • Sangramento menstrual intenso e prolongado;
  • Sangramento entre períodos menstruais;
  • Cólicas menstruais intensas;
  • Dor durante as relações sexuais;
  • Pressão abdominal e inchaço.

Se houver sangramento intenso durante os períodos menstruais por dois meses consecutivos ou mais, um especialista deve ser consultado.

Quais são as causas da adenomiose?

A etiologia da adenomiose ainda é desconhecida. Algumas teorias, entretanto, sugerem que ela pode se desenvolver desde o início da formação do feto ou mesmo surgir como resultado de cirurgias ou de inflamações do endométrio. Elas propõem:

  • Que o tecido endometrial foi depositado no miométrio no início da formação do feto;
  • Que uma inflamação do endométrio provocou a passagem das células para uma camada muscular enfraquecida;
  • Que as células do endométrio invadem a camada muscular como resultado de uma cirurgia;
  • Que as células-tronco da medula óssea podem invadir o músculo uterino, causando adenomiose.

A adenomiose pode ser focal, caracterizada por um ou vários focos localizados em diferentes pontos do miométrio, ou difusa, quando numerosos focos se espalham pela camada muscular. Em muitos casos, é assimétrica e ocorre predominantemente na parede posterior do útero.

Apesar de serem poucas as evidências que confirmam a influência da doença na infertilidade, algumas pesquisas sugerem que ela pode provocar a hipermobilidade uterina, condição que interfere no transporte do espermatozoide, na mobilidade dos óvulos fecundados e desenvolvimento placentário, ou mesmo uma disfunção na zona funcional (limite entre o endométrio e o miométrio), causando diferentes alterações na fertilidade, entre elas dificuldades para a implantação do embrião.

Quais são os métodos para diagnosticar a adenomiose?

O exame físico é o primeiro passo para diagnosticar a adenomiose, detectando alterações como o aumento no volume uterino, com sensibilidade à palpação.

Entretanto, como ela é facilmente confundida com outras condições dependentes de hormônios, como miomas uterinos, endometriose ou pólipos endometriais, o diagnóstico de exclusão é que poderá confirmar a suspeita ou apontar sinais que indicam a presença do tecido endometrial ectópico no miométrio.

A ultrassonografia transvaginal, por exemplo, permite a visualização de uma assimetria na espessura das paredes anterior e posterior do útero, uma das características de adenomiose. Além disso, pode detectar a presença de bolsas que se formaram no miométrio. No entanto, elas podem ser confundidas com miomas uterinos. Já a histeroscopia diagnóstica, por possibilitar melhor visualização da cavidade uterina, aumenta as chances de avaliar as lesões.

Em alguns casos, uma biópsia endometrial pode ainda ser realizada para verificar se o sangramento anormal não está associado a outra condição.

Finalmente, o melhor exame de imagem capaz de diagnosticar a adenomiose é a Ressonância Nuclear Magnética de Pelve. Ela evidencia o espessamento da zona juncional (transição entre o endométrio e miométrio), sinal patognomônico da adenomiose.

Quais são os tratamentos indicados para adenomiose?

Assim como a endometriose, a adenomiose é uma doença crônica. No entanto, os sintomas podem ser controlados. O tratamento pode ser farmacológico ou realizado por procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos. É indicado de acordo com as características da paciente, além de observar critérios como a gravidade e a interferência deles na qualidade de vida das mulheres portadoras.

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico normalmente é indicado para aquelas mulheres que não desejam engravidar. Pode-se lançar mão de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), que aliviam a dor e inflamação provocada pelo tecido ectópico. Ainda, medicamentos hormonais, como análogos de GnRH, anticoncepcionais orais contínuos e DIU hormonal são excelentes opções para controlar os sintomas.

Quando a paciente apresenta uma adenomiose importante, com quadros de abortamento e falhas de implantação, o tratamento hormonal é indicado antes da transferência de embriões congelados.

Procedimento cirúrgico

O tratamento cirúrgico inclui a ablação endometrial, a miometrectomia (resseção da adenomiose por via laparoscópica) e a histerectomia (retirada do útero).

A ablação é um processo que elimina o tecido ectópico, aliviando os sintomas. Atualmente, a técnica cirúrgica que registra os maiores índices de sucesso é a histeroscopia.

Além de ser minimamente invasiva, ao possibilitar melhor visualização da cavidade uterina, permite que o tecido ectópico seja mais facilmente destruído, sem causar nenhum impacto ao útero. Entretanto, é apenas eficaz quando a adenomiose não penetrou profundamente no miométrio.

A miometrectomia é indicada quando a adenomiose é focal e é possível uma delimitação do tecido ectópico.

Já em casos graves da doença ou quando a mulher não tem mais a intenção de ter filhos, pode ser indicada a histerectomia, cirurgia radical de retirada do útero.

Procedimento não cirúrgico

A embolização da artéria uterina (EAU) também é uma opção terapêutica para pacientes que não querem cirurgia ou não podem sofrer cirurgia. Prevê a introdução de cateter pela artéria femoral até as uterinas, injetando uma substância esclerosante, com o objetivo de obstruir o fluxo sanguíneo. Com o corte no suprimento de sangue, a adenomiose normalmente regride.

Técnicas de reprodução assistida

Mulheres que queiram engravidar e tenham diagnóstico de adenomiose isolado ou associado a outros fatores de infertilidade, dependendo das características da doença, podem recorrer à fertilização in vitro (FIV). Nesse caso, o ideal é o congelamento de embriões, com posterior bloqueio temporário dos ciclos menstruais, antes da transferência dos embriões congelados.

Os hormônios femininos devem ser inibidos durante alguns ciclos menstruais para reduzir o processo inflamatório provocado pela doença e aumentar as chances de implantação.

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